様式第19号（第12条関係）土砂等管理台帳（一時たい積特定事業用）

様式第１９号（第１２条関係）
土砂等管理台帳（一時たい積特定事業用）
特定事業許可事業者名
特定事業許可番号
許可の期間
特定事業場の位置
ほか
特定事業区域の面積
許可土量（最大たい積量）
現場責任者の氏名及び職名
日付
前月
までの
累計
搬入量
（㎥）
年
月
日～
使用される土砂等の年間の搬入量
搬入量・搬出量年間の搬出量
年
号
年
月分)
月
日
㎥
１日平均
㎥
㎥
１日平均
㎥
連絡先電話番号
発生元事業者名
及び住所
土砂等の発生場
所の工事名
土砂等搬入契約量
筆
㎡
㎥
(
第
㎥
工事施工場所
工事現場責任者
氏名
搬入土砂等の区
分
工事施工期間
土砂等搬入期間
年
月
年
月
日～
日
年
月
年
月
日～
日
土砂等運搬契約
者名
搬入に係る運搬手段
特定事業場への搬出
許可土量
(該当項目すべてに○印を記入)
陸上輸送
海上輸送
搬出先
搬出先
搬出先
合計
最大たい
一時的たい積込地（
積量
）
積場
↓
発生場
積卸地（
）
所から
海
上
輸
送
前
後
は
の直送
㎥
陸上輸送となる。
搬出量(㎥) 搬出量(㎥) 搬出量(㎥) 搬出量(㎥)
を経由
現在たい
残
積量（㎥）
(
)
摘要
１
２
３
４
５
６
７
８
９
１０
１１
１２
１３
１４
１５
１６
１７
１８
１９
２０
２１
２２
２３
２４
２５
２６
２７
２８
２９
３０
３１
計
残
(残)
(
)
累計
注１この土砂等管理台帳は、発生場所ごとに作成し、土砂等の搬入過程を 1 日ごとに記入すること。
２年度ごとに閉鎖すること。
３摘要の欄には、船名、土砂等搬入届年月日等を記入すること。
４搬入土砂等の区分の欄には、建設業に属する事業を行う者の再生資源の利用に関する判断の基準となるべき事項を定める省令
別表第 1 に規定する区分を記載すること。

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