【提出書類作成等の留意点】 認知症介護実践者研修受講申込書 別紙様式１ 平成 年 月 日 鹿児島県社会福祉協議会長 殿 （〒 － ） 法人等の名称 法人印 所在地 代表者職・氏名 記入担当者名（職： 氏名： ）電話番号（ ） － ＦＡＸ （ ） － 次の者について，平成 年度第 回認知症介護実践者研修を受講させたいので申込みます。 （Ａ）認知症対応型サービスの（□新規開設、□ユニット増、□欠員補充） 申込理由 受講後に就く予定の職名（□管理者、□計画作成担当者） （Ｂ）□その他 コメント [MSOffice1]: 受講後に就く予定の者とは、人事異動の辞 □認知症対応型通所介護 □小規模多機能型居宅介護 □認知症対応型共同生活介護 種類 □複合型サービス事業所 □介護福祉施設 □老人保健施設 □介護療養型施設 □居宅介護支援 □訪問介護 □訪問看護 □通所介護 □通所リハ □その他 開設年月日 昭和 年 月 日 事業所の名称 (予 定） 平成 （〒 － ） 所在地 電話番号（ 性別 生年月日 （ふりがな） 受講希望者 受講希望者 住所 現有資格 主な職歴 氏 名 (職名) （〒 － (職種) ） － － 男 ・ 女 昭和 年 月 平成 電話番号（ － － 現有資格をチェックし，資格証の写しを添付すること □介護支援専門員 □介護福祉士 □社会福祉士 □看護師 □准看護師 □訪問介護員( 級課程) □その他( ) 従事期間 通算期間 施設・事業所名 職務内容(具体的な) 年 月 年 か月 ～ 年 月 年 月 年 か月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 年 月 月 ～ 年 月 それ以外は（B）での申込となる。 ） 日 ( 歳) ） コメント [MSOffice2]: 現在の所属が明確になるよう、現在従事し ている期間も記入すること。 年 か月 年 か月 自施設実習場所 コメント [MSOffice3]: 研修体制 実習時指導者 令又は確約書が発生する者。 (職名) (氏名) 別紙様式４に記載されている実習場所と同 じ事業所であること。 研修受講希望者が研修 コメント [MSOffice4]: で学びたいこと 「計画作成担当者に就くため」や 希望理由 事業所等が研修受講者 「欠員が出たため」等の理由を記載しない こと。 に期待すること 注１）新規開設、ユニット増の場合、開設計画書の写しを添付すること。 注２）欠員補充の場合、既受講者の欠員申立書(別紙様式２）を添付すること。 注３）小規模多機能型居宅介護事業所及び認知症対応型共同生活介護事業所(ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ)及び複合型サービス事業所で 管理者に就こうとする者は、特養、老健、通所介護等で３年以上認知症高齢者の介護に従事した経験を証明す る職務内容を記載した、勤務していた事業所の就業証明書(別紙様式３)を添付すること。 注４）現有資格の資格証の写しを添付すること。 注５）雇用を証する、雇用契約書等の写しを添付すること。 注６）実習受入れ承諾書（別紙様式４）を添付すること。 コメント [MSOffice5]: 同上 ＊受講目的・期待することを具体的に記入 すること。 コメント [MSOffice6]: 申込理由が（A）又は（B）なのかによって 提出する書類が異なる為、注１）～注６） に従い必要書類を提出すること。 別紙様式２ （管理者，計画作成担当者）の欠員申立書 平成 鹿児島県社会福祉協議会長 年 月 日 殿 法人等の名称 法人印 所在地 代表者職・氏名 記入担当者名（ 電話番号 ） （ － － ） 認知症介護実務者（実践者）研修を修了した管理者及び計画作成担当者が，下記のとおり， 欠員の状態であることを申し立てます。 記 １ 事業所名 （ ） ２ 欠員となる者について （１）氏名（ ） （□管理者，□計画作成担当者） （２）認知症介護実践者（実務者）研修 ※ 修了証書番号 第 号 旧痴呆介護実務者研修（基礎課程）含む （３）就業期間 年 月 ３ 欠員になった時期（または予定） 平成 ～ 年 年 月 月 日 ４ 欠員の理由等（ ５ 後任予定者名（ ※ ） ） ※今回の受講申込者 管理者（又は、計画作成担当者）の異動の場合、現任、後任の管理者（又は、計画作成担当者） の異動を証明する辞令等の写しを添付してください。 ※ 退職の場合は、上記に併せ退職辞令（または、退職願）も添付ください。 コメント [MSOffice1]: 前任者・後任者の異動が証明できる 辞令又は確約書の提出も併せて必要。 別紙様式３ コメント [MSOffice1]: 《認知症介護実践者研修申込用》 受講後、管理者に就こうとする者のみに必 要な書類。 就 業 証 明 書 □小規模多機能型居宅介護事業所管理者用 □認知症対応型共同生活介護事業所管理者用 □複合型サービス事業所管理者用 氏名 生年月日 （昭和・平成） 年 月 日 （昭和・平成） 年 月 日～ （昭和・平成） 年 月 日 就業期間 就業していた事業所 の名称 就業していた事業所 の所在地 （職種） 職種・職務内容 （職務内容） 上記の者は、当事業所において認知症高齢者の介護に従事していたことを証明しま す。（１ 枚につき、１ 事業所の証明を記載すること） コメント [MSOffice2]: １枚に複数の事業所の署名は認めない。 平成 年 月 日 事業所等の名称 事業所等の所在地 代表者の職・氏名 法人印 別紙様式４ 実 習 受 入 れ 承 諾 書 平成 年度第 回認知症介護実践者研修の目的・内容を理解し、下記の者が受講する際 には、事業所として責任を持って効果的な自施設実習が行われるよう協力することを承諾し ます 。 平成 年 月 日 実習事業所の名称 コメント [j1]: 実習をする事業所の名称を記入。 所在地 法人名ではなく事業所名を記入する事。 代表者職・氏名 印 （私印不可） 受 講 希 望 者 事業所の名称 コメント [j2]: 法人名ではなく事業所名称を記入。 氏名 印 ※従事している事業所にて実習できない理由 備考 ※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※ 本研修における自施設実習場所について ・受講希望者の従事している事業所を自施設とし、実習を行う。 但し、新規開設事業所からの受講希望者で、開所前であり、かつ同法人内に介護サービス事 業所を持たない場合、他の同種別のサービス事業所等へ実習場所を確保すること。 【自施設実習の目的】 研修修了後に自施設の介護現場において、チームの一員として認知症介護の質の向上が図れる ような実践力を身につける。 ①講義や演習で修得した認知症介護の理念に基づいた知識・技術を実践する。 ②個別的なアセスメント・介護計画の基本的な考え方、個人に即した認知症介護を実践する能力 を養う。 ③利用者が豊かな生活を送るための支援方法を学び、現場の実践において展開できるようになる。 【自施設実習の内容・方法】 ①自己設定した課題に沿って、実習展開を行い、その解決を目指します。 ②職場内の他の職員へ本研修の実習目的、解決目標、スケジュール等実習の主旨・目的を説明 し、効果的な実習を行うための協力を得ます。 ③期間中、実習計画・実施した結果・目標の達成状況等について記録し、受講者による自己評 価及び事業所の長による評価を行います。 ◎自施設実習の取組状況及び実習記録の内容等に不足があると修了を認めませんので、予 め御了承ください。 ◎受講決定後、自施設実習場所の変更は、原則、認められません。 やむを得ず、当初の実習場所にて実施できない理由が生じた際は、速やかに県社会福祉 協議会へ申し出てください。やむを得ない理由と認められる場合は、所定の提出書類に より実習場所を変更します。 コメント [j3]: 受講生自身が実習場所と実習目的など を確認できるよう、受講生本人の押印 が必要。
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