記入上の注意

記入上の注意
所定用紙①
小山市採用教員願書
平成27年4月1日現在
受験番号
おやまし
ふりがな
小
氏
山
性
いちろう
市
一
郎
別
写真貼付欄
申込前3月以内に 撮
影した鮮明な写真
(カラー、上半身、正面
向き、脱帽)
たて 4.5cm
よこ 3.5cm
写真の裏面に氏名 を
記入すること
男 ・ 女
名
昭和59年10月 1日(平成27年4月1日現在 30 歳)
生年月日
〒323―8686
現住所
電話番号
栃木県小山市中央町1-1-1
(0285)22―9646
住 所 〒
不在時の連
絡先
電話番号 (
―
現住所に同じ
)
―
所有教員免許状(取得見込を含む
種
類
教
科
小学校教諭1種
中学校教諭1種
数学
(090)1234―5678
携帯電話
番
所有免許状全てについて記入してください)
号
授与年月日
授与権者
平○小1第○号
平成○年○月○日
栃木県
平○小1第○号
平成○年○月○日
栃木県
その他
・A4用紙に印刷して、黒のインクで記入すること。
・所有資格等の欄は、臨床心理士、看護師、情報処理技術者(一種、二種)、
英語検定、司書教諭、柔道・剣道等教育活動に役立つ資格等を記入すること。
教員免許以外の免許・資格
英語検定2級 ・趣味・特技の欄は、水泳は100m以上泳ぐことが可能であれば「○」、
ピアノ伴奏が可能であれば「○」をつけること。その他は、趣味や TOEFL(点
数)などを記入すること。
趣味・特技 (教育に生かせる特技を具体的に記入してください)
水泳 ( ○ )
その他
ピアノ( ○ )
現在の職業
有 ・ 無
合計勤務期間
2
年
長
所
必ず記入すること
月
うち教職
1
年
月
上記の記載内容及び必要書類の記載事項は真実であり、かつ正確であることに相違ありません。また、私は地方
公務員法第16条の欠格条項及び学校教育法第9条の欠格事由に該当していないことを誓います。
平成 26 年 12 月 15 日
自筆署名
小 山 市 一 郎