記入上の注意所定用紙① 小山市採用教員願書平成２７年４月１日現在受験番号おやましふりがな小氏山性いちろう市一郎別写真貼付欄申込前３月以内に撮影した鮮明な写真（カラー、上半身、正面向き、脱帽）たて４.５ｃｍよこ３.５ｃｍ写真の裏面に氏名を記入すること男・女名昭和５９年１０月１日（平成27年4月1日現在３０歳）生年月日〒３２３―８６８６現住所電話番号栃木県小山市中央町１－１－１（０２８５）２２―９６４６住所〒不在時の連絡先電話番号（ ― 現住所に同じ） ― 所有教員免許状（取得見込を含む種類教科小学校教諭１種中学校教諭１種数学（０９０）１２３４―５６７８携帯電話番所有免許状全てについて記入してください）号授与年月日授与権者平○小１第○号平成○年○月○日栃木県平○小１第○号平成○年○月○日栃木県その他・Ａ４用紙に印刷して、黒のインクで記入すること。・所有資格等の欄は、臨床心理士、看護師、情報処理技術者（一種、二種）、英語検定、司書教諭、柔道・剣道等教育活動に役立つ資格等を記入すること。教員免許以外の免許・資格英語検定２級・趣味・特技の欄は、水泳は１００ｍ以上泳ぐことが可能であれば「○」、ピアノ伴奏が可能であれば「○」をつけること。その他は、趣味や TOEFL（点数）などを記入すること。趣味・特技（教育に生かせる特技を具体的に記入してください）水泳（ ○ ）その他ピアノ（ ○ ）現在の職業有・無合計勤務期間２年長所必ず記入すること月うち教職１年月上記の記載内容及び必要書類の記載事項は真実であり、かつ正確であることに相違ありません。また、私は地方公務員法第１６条の欠格条項及び学校教育法第９条の欠格事由に該当していないことを誓います。平成２６年１２月１５日自筆署名小山市一郎