記入上の注意 所定用紙① 小山市採用教員願書 平成２９年４月１日現在 受験番号 おやまし ふりがな 氏 小 名 山 いちろう 市 一 性 写真貼付欄 別 申込前３月以内に 撮 影した鮮明な写真 （カラー、上半身、正面 向き、脱帽） たて ４.５ｃｍ よこ ３.５ｃｍ 写真の裏面に氏名 を 記入すること 男 ・ 女 郎 昭和６０年１０月 １日（平成29年4月1日現在 ３１ 歳） 生年月日 〒３２３―８６８６ 現住所 栃木県小山市中央町１－１－１ （０２８５）２２―９６４６ 電話番号 不在時の連 絡先 住 〒 所 電話番号 現住所に同じ （ ） ― 所有教員免許状（取得見込を含む 種 （０９０）１２３４―５６７８ 携帯電話 類 教 科 小学校教諭１種 中学校教諭１種 数学 番 所有免許状全てについて記入してください） 号 授与年月日 授与権者 平○小１第○号 平成○年○月○日 栃木県 平○小１第○号 平成○年○月○日 栃木県 その他 ・Ａ４用紙に印刷して、黒のインクで記入すること。 ・所有資格等の欄は、臨床心理士、看護師、情報処理技術者（一種、二種）、 英語検定、司書教諭、柔道・剣道等教育活動に役立つ資格等を記入すること。 教員免許以外の免許・資格 英語検定２級 ・趣味・特技の欄は、水泳は１００ｍ以上泳ぐことが可能であれば「○」、 ピアノ伴奏が可能であれば「○」をつけること。その他は、趣味や TOEFL（点 数）などを記入すること。 長 趣味・特技 （教育に生かせる特技を具体的に記入してください） 水泳 （ ○ ） ピアノ（ ○ ） 現在の職業 その他 有 ・ 無 所 必ず記入すること 合計勤務期間 ２ 年 月 うち教職 １ 年 月 上記の記載内容及び必要書類の記載事項は真実であり、かつ正確であることに相違ありません。また、私は地方 公務員法第１６条の欠格条項及び学校教育法第９条の欠格事由に該当していないことを誓います。 平成 ２９ 年 ２ 月 １５ 日 自筆署名 小 山 市 一 郎
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