所定用紙① 小山市採用教員願書 平成２９年４月１日現在 受験番号 ふりがな 氏 性 別 写真貼付欄 申込前３月以内に 撮 影した鮮明な写真 （カラー、上半身、正面 向き、脱帽） 歳） たて ４.５ｃｍ よこ ３.５ｃｍ 写真の裏面に氏名 を 記入すること 男 ・ 女 名 年 生年月日 月 日（平成29年4月1日現在 〒 現住所 電話番号 不在時の 連絡先 （ ） 住 所 電話番号 ― 携帯電話 ） ― 〒 （ ） ― 所有教員免許状（取得見込を含む 種 （ 類 教 科 番 所有免許状全てについて記入してください） 号 授与年月日 授与権者 その他 教員免許以外の免許・資格 趣味・特技 （教育に生かせる特技を具体的に記入してください） 水泳 （ ピアノ（ 現在の職業 ） ） 長 所 その他 有 ・ 無 合計勤務期間 年 月 うち教職 年 月 上記の記載内容及び必要書類の記載事項は真実であり、かつ正確であることに相違ありません。また、私は地方 公務員法第１６条の欠格条項及び学校教育法第９条の欠格事由に該当していないことを誓います。 平成 年 月 日 自筆署名
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