① 継続します推進員証への顔写真の添付を希望します推進員

別紙
ＦＡＸ０２９－３０１－２９４９
E-mail：[email protected](ｴﾙ)g.jp
提出締切
茨城県生活環境部環境政策課
地球温暖化対策室
島田
２／１３（月）
行き
茨城県地球温暖化防止活動推進員の委嘱にかかる
意
向
確
認
書
市町村名：
氏
名：
TEL・FAX
茨城県地球温暖化防止活動推進員として，次期（平成２９年４月～
平成３１年３月）も活動を継続するかどうか，①又は②の該当する方
に○をつけて，御提出願います。なお，①を選択の方で，推進員証に
顔写真の添付を希望される場合は，縦２．５ｃｍ×横２ｃｍの写真を
２枚，裏面に名前を記載のうえ，併せて御提出ください。
①
継続します
□
推進員証への顔写真の添付を希望します
※縦２．５ｃｍ×横２ｃｍの写真を２枚（裏面に氏名を記載）を提出ください。
□
②
推進員証への顔写真の添付を希望しません
継続しません
（理由：
）

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