一般事務（身体障がい者対象） 平成２７年度 小平市職員採用試験申込書 （ 平 成 ２７ 年 ７ 月 採 用 ） 職 一 般 事 務 種 ※ 受験番号 (身体障がい者対象) ふりがな 氏 性 別 名 生年月日 昭和・平成 年 月 日 （ 男 ・ 女 歳） 〒 現 住 所 連 絡 先 ℡（ 〒 ℡（ 在 学 期 間 歴 (中学校より 順次記入して ください。 ） 年 年 年 年 年 年 年 年 学 歴 格 ・ 免 許 学部学科名 年 月 日 年 月 日 年 月 日 － 卒業・中退等の別 卒業 卒業見込 修了 中退 卒業 卒業見込 修了 中退 卒業 卒業見込 修了 中退 卒業 卒業見込 修了 勤 務 先 等 都道 府県(市) 交付機関 交付番号 第 交付年月日 取 得 取得見込 取 得 取得見込 取 得 取得見込 名 号 年 障がい名 及び等級 取得の別 中退 身体障害者手帳 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 取得年月日 資 名 ） 中学校 在 職 期 間 職 校 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 年 年 年 年 年 年 年 年 － 携帯 自宅 勤務先 その他 ※昼間の連絡 先 学 ） 月 日 級 称 特 技 ・ 趣 味 得 意 な 科 目 ・ 研 究 課 題 等 クラブ活動・スポーツ・ ボランティア・ 文 化 活 動 等 自覚している性格 志 望 の 動 機 当市役所において や り た い 仕 事 私は小平市職員採用試験を受験したいので、申し込みます。なお、私は小平市職員採用試験要項に掲げてある 受験資格及び要件をすべて満たしており、かつ、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名 （注意） 記載事項に虚偽があると、職員として採用される資格を失う場合があります。 この欄は必ず自署してください。
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