別記様式（第４条関係） 愛西市審議会等公募委員申込書 年 １ 審議会等の名称 月 日 愛西市行政改革推進委員会 （ふ り が な） ２ 氏 名 ３ 住 所 〒 － ４ 電 話 番 号 ５ 生年月日・性別 ６ 職 年 月 日（満 歳） 男・女 業 （※市内に住所の無い方は記入してください） 名 称 ７ 勤 務 先 所在地 ８ 応 募 理 由 １ 応募している ２ 就任・応募していない ９ 現在、愛西市の （以下に審議会等の名称を記入） 他の審議会等の 委員に就任・応募 （※現在、愛西市の他の審議会等の委員に就任してい していますか る方は応募できません）
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