水道使用者等氏名(名称・住所)変更届(記入例)

様式第9号(第26条関係)
水 道 使 用 者 等 氏 名 ( 名 称 ・ 住 所 ) 変 更 届
1
あ わ ら 市 長 様
○年 ○月 ○日
1
○
2
水道使用者等
住
所 あわら市市姫三丁目1-1
氏
名
福井 太郎
印
電話番号
0776-73-1221
次のとおり水道使用者が変更したので、
1 あわら市水道事業給水条例第20条第2項第1号
○
の規定により届け出ます。
※施設番号
3
1
○
装置の場所
量
水
あわら市 市姫三丁目1-1
器 口
給 水 期 間 常
径
mm 番号
時
・
臨
時(
年
月
日まで)
(専 用 ・ 共 用 ) 給 水 装 置
装置の種別
4
)
営業用(
)
その他(
)
新 使 用 者
1
○
5
一般用(
変更年月日
福井 太郎
印
(前使用者)福井 次郎
印
○年
1
○
電算入力
※ 処
理
※欄は、記入しないこと。
○月
○日