委 任 状
（受任者）
住所
氏名
私は、大空町外出支援タクシー試験運行事業に係る外出支援タクシー利用者登録申請並びに外
出支援タクシー利用者登録証及び外出支援タクシー利用券の受領に関する権限を上記のものに委
任します。
年
月
日
（委任者）住所
氏名