平成 年 月 日 （提出先） 広 島 市 長 委 委任者 受任者 私、 住 所 氏 名 住 所 氏 名 （委任者）は、 任 状 印 （受任者）に平成 年 月 広島市市営あき店舗入店者募集の抽選結果の確認を委任します。 申込店舗名 （ ）
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