第2号様式 給水戸番 水栓番号 新設 装置場所 須賀川市 課 長 中間検査 受 付 印 給水装置工事申込書 年 月 日 須賀川市長 申込者 住所 ふりがな 増設 改造 修繕 撤去 係 係 長 員 メーター口径 課 長 補 佐 竣功検査 氏名 書 記 入 欄 施 ㊞ 須賀川市水道事業給水条例第９条の規定により工事を申込みます。 設 装 置 場 所 須賀川市 承 認 月 日 水 工事の種類 新設 ・ 改造 ・ 増設 ・ 修繕 ・ 撤去 年 月 日 課 土 地 住所 指定給水装置工事事業者名 施 承 所 有 者 氏名 ㊞ 道 工 建 物 住所 ㊞ 諾 所 有 者 氏名 ㊞ 給水装置工事主任技術者 者 給 水 管 住所 ㊞ 部 書 営 分岐承諾 氏名 ㊞ 記 事 本工事につき第三者の異議があっても 業 誓 約 書 ㊞ 市に対して迷惑をかけません。 記 課 配水管から第一止水栓までの装置を須 寄付採納願 ㊞ 賀川市に寄付致します。 記 入 事 道 路 占 用 道路占用に関わる一切の権限を市に委 ㊞ 所 手続委任願 任します。 有 者 須賀川市水道事業給水条例第５条に基づ 欄 変 く給水装置所有者代理人を次の者に選定 更 代 理 人 します。 選 定 届 代 住所 理 人 氏名 仮 受 付 年 月 日 須賀川市 返 送 年 月 日 φ mm 年 年 月 日 月 日 給水装置の種別 50mm 100ｍ 20栓（ 以下 超 ） 区分 工 事 経 過 数量 単価 係 係 合 計 設 計 手数料 設計審査 竣工検査 合 計 課 長 課 長 補 佐 用 途 係 長 調 定 係 員 加 入 金 第 号 年 月 日 変更年月日 氏 名 住 所 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 工事の種類 ㊞ 書類審査 第１． 第２． 竣功年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工者 備 考
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