○ 印 【解雇予告手当の場合】 請求の趣旨及び原因 請求の趣旨 １ 金 ２ 上記金額に対する 円（下記請求の原因４のの額） □平成 年 月 日 から完済に至るまで □本 支 払 督 促 正 本 送 達 の 日 の 翌 日 年５％の割合による遅延損害金 ３ 金 円（申立手続費用） 請求の原因 １ 労働契約日 平成 ２ 労働契約内容 （１）賃 金 □月給 （２）支払期日 □毎月 □毎月 年 月 円 日締め， 日 □ 給 □当月 □翌月 円 日支給 日支給（賃金締切日の定めなし） ３ 債務者は，債権者を次のとおり解雇した。 （１）解雇予告の日 □あり 平成 年 □なし （即日解雇） （２）解 雇 の 日 平成 年 月 （３）予告の日の翌日から解雇の日まで 日数 月 日 日 日間・・・Ａ ４ 解雇予告手当の計算 （１）計 算 期 間 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 日間・・・Ｂ （２）計算期間内に支給されるべき賃金の総額金 円・・・Ｃ （３）解雇予告手当 金 円 Ｃ 金 円÷Ｂ 日＝金 円・・・Ｄ （銭単位未満切捨） Ｄ 金 円×（３０日−Ａ 日間）＝金 円 （１円未満四捨五入） ※ 項目を選択する場合には，□欄に「レ」を付してください。
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