【修理代金の場合】 ○ 印 請求の趣旨及び原因 請求の趣旨 １ 金 ２ 上記金額に対する 円 □平成 年 月 日 □本支払督促正本送達の日の翌日 ％の割合による遅延損害金 円（申立手続費用） 年 ３ 金 請求の原因 １（１）契 約 の 日 （２）契約の内容 平成 年 月 から完済に至るまで 日 □債務者 □申立外 請負契約 に対する下記車両の修理 記 （３）修 理 代 金 （４）支 払 期 日 （５）連帯保証人 車 種 登録番号 金 円 □修理完了後，車両引渡しと同時に支払う。 □修理完了後，車両引渡し後の 月 日支払う。 □平成 年 月 日 □あり □債務者 （保証の意思表示は書面による） □申立外 （６）遅延損害金 □定めあり（利率年 ％） □なし □定めなし ２ 修 理 代 金 支払済みの額 円 残 円 円 （最後に支払った日 ・ ・ ） ３ 修理完了車両引渡しの日（平成 ※ 年 月 額 日） 項目を選択する場合には，□欄に「レ」を付してください。
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