一般競争入札参加資格審査申請書平成年月日北海道公立大学法人札幌医科大学理事長島本和明様（申請者）住所商号又は名称 , 代表者職氏名連絡先（担当者・TEL）平成27年3月9日付け北海道公立大学法人札幌医科大学公告第58号で公告のありました次の業務に係る一般競争入札に参加したいので、競争入札参加資格について審査されたく関係書類を添えて申請します。なお、本申請書及び添付書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。記１契約の業務名麻酔管理システム保守点検業務２契約履行実績(過去２年間) 契約者の名称契約名契約金額（千円）契約期間平成平成年年月月日から日まで平成平成年年月月日から日まで ※上記契約実績を確認できる書類（契約書・受領書等）の写しを添付してください。３申出事項 ※下記の事由に虚偽がなければ□に✓点でチェック願います。 □ 私は、競争入札参加資格審査申請にあたり、次に該当しない者であることを申し出ます。 1 北海道公立大学法人札幌医科大学契約事務取扱規則（以下「取扱規則」という。）第 3 条に規定する者 2 取扱規則第 4 条の規定により法人の競争入札への参加を排除されている者 3 北海道又は北海道公立大学法人札幌医科大学（以下「法人」という。）が行う指名競争入札に関する指名を停止されている者 4 暴力団関係事業者等であることにより、北海道又は法人が行う競争入札への参加を除外されている者。 5 暴力団関係事業者等である者【参考】 ◆北海道公立大学法人札幌医科大学契約事務取扱規則（抜粋）北海道公立大学法人札幌医科大学契約事務取扱規則（抜粋）第３条売買、貸借、請負その他の契約につき会計規程第２５条に規定する競争入札に付するときは、特別の理由がある場合を除くほか、当該契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者を参加させることができない。第４条次の各号の一に該当すると認められる者を、その事実があった後二年間競争入札に参加させないことができる。その者を代理人、支配人その他の使用人として使用する者についても、また同様とする。 (１) 契約の履行にあたり故意に工事若しくは製造を粗雑にし、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をした者 (２) 公正な競争入札の執行を妨げた者又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合した者 (３) 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げた者 (４) 監督又は検査の実施にあたり職員の職務の執行を妨げた者 (５) 正当な理由がなくて契約を履行しなかった者 (６) 前各号の一に該当する事実があった後二年を経過しない者を、契約の履行に当たり、代理人、支配人その他の使用人として使用した者