○ 印 【飲食代金の場合】 請求の趣旨及び原因 請求の趣旨 １ 金 ２ 上記金額に対する 円 □平成 年 月 日 □本 支 払 督 促 正 本 送 達 の 日 の 翌 日 年６％の割合による遅延損害金 ３ 金 円（申立手続費用） から完済に至るまで 請求の原因 １ □債務者 は、債権者が経営する飲食店 □申立外 「 」において，債権者より下記のとおり飲食の提供を 受け，その代金を同人に支払う。 記 （１）飲食年月日 □平成 年 月 日 □別紙飲食目録記載のとおり （２）飲食の内容 □ □別紙飲食目録記載のとおり （３）代 金 □金 円 □別紙飲食目録記載のとおり （４）支 払 期 日 □平成 年 月 日 □毎月 日締め， 月 □ （５）連帯保証人 □あり □債務者 （保証の意思表示は書面による） □申立外 日支払 □なし ２ 飲食代金総額 支払済みの額 円 残 円 （最後に支払った日 ・ ・ ) ３ □最終支払期限（平成 年 月 日）の経過 □本支払督促の送達をもって支払催告をする。 ※ 項目を選択する場合には，□欄に「レ」を付してください。 額 円 （別 紙） ○ 印 飲 飲食年月日 飲 食 食 目 の 内 録 容 飲 食 代 金 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 未払飲食代金合計金 円
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