様式第３号（第６条関係） 風しんワクチン予防接種費用助成申請書 次のとおり関係書類を添えて、風しんワクチン予防接種費用の助成を申請します。 また、助成申請にあたり、担当職員がその認定調査のために私の市が保有する個人情 報を閲覧することに同意します。 （ふりがな） 氏 助成対象者 （接種者） （ ） 名 生年月日 昭和・平成 住 〒 所 年 種 日 接種日現在（ 歳） 紀の川市 電話番号 接 月 （ 日 平成 年 ） 月 日 予防接種を受けた 医療機関 麻しん風しん混合（ＭＲ）ワクチン （10,420円） 接種内容（助成額） 風しん単独ワクチン 支払った金額 （ 6,920円） 円 申請者（口座名義人と同一であること） 氏 名 ㊞（助成対象者による自署又は記名押印） 申請金額 金 平成 年 月 円 日 （宛先）紀の川市長 振 込 先 金融機関名 預金種別 口座名義人 銀行・金庫・農協 普通・当座 本店・支店・出張所 口座番号 フリガナ (申請者と同一 であること) 注１ 接種内容は、どちらかに○を記入してください。 注２ 申請者欄には、助成対象者（接種者）の氏名を記載してください。 注３ 申請金額は、支払った金額か助成額のどちらか低い金額になります。 【添付書類】 ① 領収書の原本（予防接種を受けた方の氏名、接種日の記載が必要） ② 風しんワクチンを接種したことが分かる書類（領収書にその旨の記載がある場合は不要） ③ 母子健康手帳（妊婦の夫が接種した場合のみ「子の保護者欄」の写し必要）
© Copyright 2024 ExpyDoc
![（様式第3号）記入例 [98KB pdfファイル];pdf](http://s3.expydoc.com/store/data/007685681_1-c9fe0edd609da3eade9044ba4ed8dcb4-250x500.png)
