戸籍証明書等交付申請書 明石市長様 ※窓口に来られた方の本人確認書類が必要です。 平成 ① 必ど 要な でた すの かも の が 本 ④ 方窓 口 に 来 ら れ た 月 日 籍 明石市 フリガナ 筆 氏 名 生年月日 頭 明・大・昭・平 ② 戸 か何 が 全部事項 必 要 証明(謄本) で 個人事項 す 証明(抄本) ③ か何 に 使 わ れ ま す 年 年 月 日 者 除 籍 届書の写し 戸籍附票 身分証明 その他 原戸籍 受理証明 届出日 通 通 通( ・ ・ ) 件 通 通 通 通 通 通 籍 使用目的・必要な記載内容を書いてください。 提出先 住 所 電話番号（ フリガナ 氏 生 明・大・昭・平・西暦 年 月 年 月 日 名 ＊偽り、その他不正の手段により 交付を受けたときは、罰金に処 せられます。 ＊プライバシーの侵害等につなが るような不当な要求には応じら れません。 受 出 交 付 力 付 手 数 料 - - ） 続 日 柄 通 円 職員使用欄 本人確認 1.（免・パ・住Ｂ・障） （その他 2.（保・年・介・医） （社・学） （その他 ） ）
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![（別紙第1号様式） [PDFファイル／218KB]](http://s1.expydoc.com/store/data/005989750_1-85e0b46bb8d9d6f1061641f6964c43ce-250x500.png)
