戸籍証明書等交付申請書
明石市長様
※窓口に来られた方の本人確認書類が必要です。 平成
①
必ど
要な
でた
すの
かも
の
が
本
④
方窓
口
に
来
ら
れ
た
月
日
籍 明石市
フリガナ
筆
氏
名
生年月日
頭
明・大・昭・平
②
戸
か何
が 全部事項
必
要 証明(謄本)
で 個人事項
す 証明(抄本)
③
か何
に
使
わ
れ
ま
す
年
年
月
日
者
除 籍
届書の写し
戸籍附票
身分証明 その他
原戸籍
受理証明
届出日
通
通
通( ・ ・ )
件
通
通
通
通
通
通
籍
使用目的・必要な記載内容を書いてください。
提出先
住
所
電話番号（
フリガナ
氏
生 明・大・昭・平・西暦
年
月
年
月
日
名
＊偽り、その他不正の手段により
交付を受けたときは、罰金に処
せられます。
＊プライバシーの侵害等につなが
るような不当な要求には応じら
れません。
受
出
交
付
力
付
手
数
料
-
-
）
続
日
柄
通
円
職員使用欄
本人確認 1.（免・パ・住Ｂ・障） （その他
2.（保・年・介・医） （社・学） （その他
）
）