第３号様式（第７条関係） 平成 ○○年度 収 協働のまちづくり推進事業補助金 事業収支予算書 入 科 単位：円 目 金 内 訳 立川市協働のまちづくり推進事業補助金 応募書（第１号様式）の交付希望額を記入 ＊補助金申請額は、補助対象経費小計 (A) の 50％以下 立川市補助金 会 額 （内訳） 費 事業実施にあたっての、自 （相手方等） 寄 付 金主財源（会費・寄付金・事業 収入など）を記入してください （機関名・補助金名）内容が具体的にわかるように 他機関からの補助金 記入してください （算出内訳） 事業収入 合 計 支 支出の「合計」と同額 出 科 単位：円 目 金 内 額 内容 講演会講師 ○ ○ 大 学△△◆◆教授 a~c の合計 訳 単価 15,000 謝 礼 費 d~f の合計 補 g~h の合計 助 対 象 × 3 時間 印刷製本費 = × = × = 15,000 f = ９６０ ポスター 125 × 200 枚 = ２５，０００ 80 × 51,000 × g h = 100 通 = i ８，０００ j = 1 日 × 保 険 料 e 2 束 会場使用 アイムホール 使 用 料 d × × k~l の合計 c 480 経 費 b 模造紙 案内状送付 通信運搬費 a ４５，０００ = × i~j の合計 = × 予算の根拠がわかるように内訳を明確に × してください 消耗品費 計 数量（単位） = k ５１，０００ = 内容 スタッフ・ボランティアのための傷害保険及び賠責保険 内容 小 計 (A) ○○○,○○○ ＊協働事業の補助金申請額は（Ａ）の 100 分の 50 以内 内容 補 助 対 象 外 経 費 食糧費・交際費などは補助対象外経費です 内容 ○○○,○○○ 小 合 計 計 内容 (B) (A)+(B) ○○○,○○○ 収入の「合計」と同額 l
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