１．提出書類等 (１) 電気工事士免状再交付申請書（様式第４） (２) 写真２枚（申請書提出前６か月以内に撮影した縦４㎝、横３㎝のもので、裏面に氏名を記載したもの） (３) 免状交付手数料（貼らずに提出してください） 2,600円分の島根県収入証紙（収入印紙ではないのでご注意を）山陰合同銀行で販売しています。（Ｈ12.４.１手数料改正）２．その他他県で免状の交付を受けておられる場合は、島根県で再交付することはできませんので、交付を受けられた県へお問い合わせください。３．提出先(持参又は簡易書留でご提出ください) 〒690-8501 松江市殿町１番地島根県商工労働部産業振興課 TEL 0852-22-5486 様式第４（第８条関係）電気工事士免状再交付申請書年島根県知事月日殿申請者住所〒ふりかな氏名印生年月日（和暦Ｓ・Ｈ）年 (連絡先TEL: 月 - 日生 - ) 電気工事士法施行令第４条第１項の規定により電気工事士免状の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。免状の種第類種電気工事士免状免状の交付番号島根県第免状の交付年月日年号月日１免状を汚した。 ◎再交付を受ける理由２免状を損じた。３免状を失った。 ※ 受付欄 ※ 経過欄（備考）１この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。２ ◎印欄には、該当する事項を○で囲むこと。３ ※印欄には、記入しないこと。４汚し、又は損じた免状は、この申請書に添えて返納すること。５この申請書には、写真（この申請書提出前６月以内に撮影した縦４センチメートル、横３センチメートルのもので、裏面に氏名を記入すること。）２枚を添付すること。６７失った免状を発見したときは、返納すること。氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。