（個人用） 申請をする際は、介護保険被保険者証をご提出ください。 ※40歳～64歳の方は、医療保険（国民健康保険など）の被保険者証も 提示してください。郵送の場合はコピーを送付してください。 記入例と記載方法 区 処 理 欄 資格・被保証 主 治 医 書類確認 申請入力 調査依頼 在入 2 練馬区提出用 練馬区地域包括支援 センター受付印 特 区処理欄 該当する申請 区分に○を付 けてください 介護保険 要介護認定・要支援認定 申請書 練馬区長 あて 次のとおり申請します。 申請区分 1 新規申請 平成 年 月 日 27 3 23 2 更新申請 3 区分変更申請 4 受給証明付申請 被保険者番号 1 あり ・ なし 被保険者証の添付 0 0 ２ ２ ２ ２ ２ ２ ２ フリガナ 生 年 月 日 性 別 ネリマ ハナコ 被 明・大・昭 年 月 日（ 歳） 男・女 9 氏 名 １ １ 81 保 練馬区 豊玉北△－○－□ 住 所 ○○○○ △△△△ 電話番号 03 （ ） 険 現在の要介護認定区分 要支援 １ ・ ２ 要介護 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 5 1 有 効 期 間 ２5 27 4 30 者 練馬 花子 申 請 理 由 歩行困難なため訪問介護を継続して利用したい。 ・在宅 ・病院 ・入所施設 病院・入所施設名 病棟名・号室 認 調査場所 住 所 定 電話番号 （ ） 本人との関係 立会い希望 ・なし ・あり ・連絡のみ希望 氏名 調 ① ② 03ｰ☆☆☆☆ｰ○○○○備 日中仕事をしております。 090-○○○○-○○○○ 査 連絡先 同上 ・自宅 ・携帯 ・勤務先 ・自宅 ・携帯 ・勤務先 ※電話は平日の日中に連絡が取れる電話番号をお願いします。 医 療 練馬区役所病院 主治医名 主 機関名 治 〒 医 所在地 整形外科 診療科目 177-0041 電話番号 大泉 太郎 携帯に出ない場合は、勤務 考 先に連絡をしてください。 通院 前回受診日 3 月 日 5 4 月 日 5 医師 往診 次回受診日 入院 石神井町○-○-○ ○○○ □□□□ 03 （ ） 年 月 日～ 入所 年 月 日 ◆第２号被保険者（40歳から64歳の医療保険加入者）の場合、必ず記入してください。 医療保険者名 特定疾病名 年 月 日 介護保険被保険者の医療保険資格取得年月日 介護（介護予防）サービス計画の作成および介護（介護予防）サービス利用時（健康状態の把握）に必要があるときは、要介護認定・要支援認定 にかかる調査内容、要介護認定審査会による判定結果・意見および主治医意見書を練馬区から地域包括支援センター、居宅介護支援 事業者、ほか介護保険サービス提供事業者の関係人、主治医意見書を作成した医師に提示することに同意します。 同意しない場合は、右の□に✓をしてください。 □ 同意しない 練馬 桜子 ※申請者が本人の場合は、 氏名 申 住所、電話番号の記載は不要です。 請 〒 176-8501 練馬区豊玉北△-○-□ 者 住 所 電話番号 通院日を必ず記入して ください。※前回の受 診から概ね１か月以上 経っている場合は、お 早目の受診をお勧めし ます。 被保険者氏名 医療保険 の 記号番号 医療保険者番号 調査の日程、連絡 方法について、伝 えたいことがあれ ば、備考にご記入 ください。 長女 練馬 桜子 電話番号 申請理由を具体的 に記入してくださ い。 本人との 関 係 長女 03 ○○○○ △△△△ （ ） ・公平性の観点から、 二親等以内の親族は主 治医になれません。 ・眼科、耳鼻科、皮膚 科は主治医意見書を記 入してもらえない場合 があります。事前にご 確認ください。 ◆下記の事業者が提出代行する場合は以下の欄に記入してください。 該当に○を付けてください。 提 出 代 行 者 種 別 名 称 所在地 指定居宅介護支援事業者・地域密着型介護老人福祉施設・指定介護老人福祉施設 介 護 老 人 保 健 施 設 ・ 指 定 介 護 療 養 型 医 療 施 設 ・ 地域包括支援センター 記 入 要 印 で 介護保険事業者番号 担当者名： 〒 電話番号 不 （ ） 被保険者の担当ケアマネージャー（事業者）ですか ⇒ はい ・ いいえ ＜問い合わせ先・申請書送付先＞ 練馬区 介護保険課 認定審査会担当係 〒176-8501 練馬区豊玉北6－12－1 電話 03－3993－1111（代表） 03－5984－2867（直通） す 40歳～64歳の 方は、必ず記入 してください。
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