【受講料の場合】 ○ 印 請求の趣旨及び原因 請 求 の 趣 旨 １ 金 ２ 上記金額に対する 円（下記請求の原因２の残額） □平成 年 月 日 から完済に至るまで □本 支 払 督 促 正 本 送 達 の 日 の 翌 日 ％の割合による遅延損害金 円（申立手続費用） 年 ３ 金 請 求 の 原 因 １（１）契 約 年 月 日 平成 年 月 日 （２）契 約 の 内 容 □債務者 □申立外 は，債権者の経営する において，申立外 を受講させ，その受講料を債権者に対して支払う。 （□詳細は，別紙のとおり） （３）受 講 期 間 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで未払（□別紙のとおり） （４）受 講 料 月額金 円（□別紙のとおり） （５）支 払 期 日 毎月 日限り 月分を支払う。（□別紙のとおり） （６）連 帯 保 証 人 □あり □債務者 （保証の意思表示は書面による） □申立外 □なし （７）遅 延 損 害 金 □定めあり（年 ％） □なし ２ 受 講 料 支払済みの額 残 円 円 （最後に支払った日 ・ ３ 最終支払期日（平成 年 ・ 月 ） 日）の経過 ※ 項目を選択する場合には，□欄に「レ」を付してください。 額 円 印 ○ （別紙） 受講年月日 受講時間 受講提供の内容 受講料 支払期日 未払受講料 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 合計額 円
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