定期予防接種済証明書の請求書 (あて先)八尾市長 郵便番号 〒 住所 請 求 者 印 氏名 続柄 生年月日 年 月 日 本人・同一世帯( )・代理人(要委任状)・その他( ) 電話番号 下記の通り申請します。 証明する方の 八尾市 住所 証明する方の 氏名等 □請求者と同じ □請求者と同じ (生年月日) 年 月 日 必要なもの ヒブ ・ 小児用肺炎球菌 ・ 4種混合 ・ 3種混合・ BCG 麻しん風しん混合 ・ 水痘 ・ 日本脳炎 ・ 2種混合 ・ 子宮頸がん予防 使用目的 提出先 (注意事項) ◎市で管理している定期予防接種の証明です。任意の予防接種については証明できません。 ◎日本語の予防接種歴です。外国語が必要な場合は、翻訳して下さい。 ◎個人情報保護のため、本人確認書類(免許証等)のコピーを同封してください。 ◎手数料として、300円の入金をお願いします。発行時に納付書をお送りします。 ◎返信用封筒は必ず、宛名を記入の上同封して下さい。
© Copyright 2025 ExpyDoc