苦 情 申 立 書 申立書作成日：平成 東京都国民健康保険団体連合会 年 月 日 行 下記のとおり介護保険サービスの提供に関する苦情を申し立てます。 記 １ 申立人（この申立書を書いた人） （ 男・女 ） ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 氏 名 自宅： 電話番号 年齢 携帯： 歳 〒 住 所 利用当事者 との関係 下記の 1～5 のいずれかに○をしてください。 １ 利用当事者 ２ 配偶者 ３ 子 ４その他親族 （ ） 5 そ の 他 （成年後見人・ ） ※電話番号は、日中連絡できる電話を記入してください。 ２ 利用当事者 （ 男・女 ） ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 氏 名 生年月日 年齢 明・大・昭 年 月 日 歳 〒 住 所 要介護度 要支援 １・２ 要介護 １・２・３・４・５ 電話番号 保険者名 （区市町村名） 被保険者番号 ※保険者名や被保険者番号がわからなければ、記入しなくても結構です。 ※申立人が利用当事者の場合、氏名、電話番号、住所の記入は不要です。 ３ 苦情対象事業所・サービス種類等 平成 苦情に係る事実のあった日 年 月 事業所番号 日 ～ 平成 年 月 日 事 業 所 名 （不明の場合は記入しなくても構いません。） サービス分類 介護 ・ 地域密着型 ・ 介護予防 サービス種類 平成 27 年 1 月改訂 1 / 3 ４ 申立内容 ＊ 簡潔に箇条書きでご記入ください。 ＊ 申立事項については、面接により再度確認させていただきます。 2 / 3 個人情報の収集及び利用についての同意書 苦情申立に関し、下記記載の目的、範囲において個人情報の収集、利用に同意します。 利用当事者 印 申立人 印 １ 個人情報の収集・利用の目的 東京都国民健康保険団体連合会（以下「連合会」という。）が介護保険法第 176 条第 1 項第 3 号に基づ く苦情対応を行う上で、利用当事者及び申立人の個人情報の収集及び利用が必要となります。 したがって、本同意書は苦情の対応を行うに当たり、事前に個人情報の収集及び利用について同意 いただくものです。 これにより収集した個人情報は、連合会における苦情対応のみに利用し、次に定める場合以外は第三 者に提供いたしません（ただし、法律で定められている場合を除く。）。 なお、下記の「２ 個人情報に関する同意事項」の（１）から(４)について同意のないときは、苦情対応が 行えません。 ２ 個人情報に関する同意事項 (１) 連 合 会 に苦 情 申 立 を行 うこと。 （２）連 合 会 が、苦 情 調 査 のために、苦 情 対 象 となった介 護 事 業 所 及 び関 係 機 関 から、介 護 保 険 サービス利 用 に関 する個 人 情 報 を収 集 し 、苦 情 対 応 業 務 に利 用 すること。 （３）この苦 情 申 立 に係 る調 査 で収 集 した個 人 情 報 を 、 利 用 当 事 者 の住 所 地 の区 市 町 村 、苦 情 対 象 となった事 業 所 、事 業 所 所 在 地 の区 市 町 村 及 び東 京 都 に通 知 すること。 （４）苦 情 対 象 となる事 業 所 に対 し、個 人 情 報 を含 む指 導 助 言 書 が作 成 されたとき、指 導 助 言 書 を利 用 当 事 者 の住 所 地 の区 市 町 村 、苦 情 対 象 となる事 業 所 、事 業 所 所 在 地 の区 市 町 村 及 び東 京 都 に通 知 すること。 （５）苦 情 内 容 及 び指 導 助 言 の概 要 を、匿 名 で 本 会 発 行 の「苦 情 相 談 白 書 」に掲 載 すること。 平成 26 年 7 月改訂 3 /で3本 会 発 行 の 「 苦 情 相 談 白 書 」 に 掲 載 す る こ （５）苦 情 内 容 及 び指 導 助 言 の概 要 を、匿 名
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