平成
年
月
日
千葉市個人市県民税相当額返還金受領申立書
千葉市長 熊
谷
俊
人
様
申立人 住所
氏名
印
電話番号
死亡者との関係
故
（平成
に係る千葉市個人市県民税相当額返還金の受領に関して、
年
月
日死亡）
上記の者を相続人代表者とすることを申立てます。
つきましては、別紙「千葉市個人市県民税相当額返還金支給申請書」に記入した金融機関
口座に振込手続きをしてください。
なお、このことについて、千葉市が責任を負わないことを了承します。