第 11 号様式（第 14 条第１項） （表） 支給認定変更届出書 年 香取市長 月 日 様 子どものための教育・保育給付の支給認定の変更について、次のとおり届け出ます。 フ リ ガ ナ 保 氏 名 護 者 （郵便番号 居 住 生年月日 ㊞ ― 年 月 日 年 月 日 ） 地 電話番号 フ リ ガ ナ 名 称 届 （郵便番号 出 主たる事務所 者 ― ） 都道 府県 郡市 区 の所在地・ 法 連 絡 先 （ビルの名称等） 電話番号 E-mail アドレス 人 FAX 番号 代表者の職 職 フリガナ 名 ・ 氏 名 名 氏 届出に係る 支 （郵便番号 ― 名 ） 給認定子ども の 居 住 地 フ リ ガ 電話番号 ナ 続 柄 届 出 に 係 る支 給認定子ども氏名 生 年 月 日 （裏） 届 出 書 提 出 者 フ リ ガ 氏 □支給認定保護者 □支給認定保護者以外(下の欄に記入すること。) ナ 本 人 との 関 係 名 （郵便番号 住 ― ） 所 電話番号 変 更 事 項 (該当事項に○を 付けること。) １ 氏名 ２ 居住地 ３ 生年月日 ４ 連絡先 支給認定保護者に関 ５ 法人の名称 ６ 法人の代表者の氏名 ７ 法 すること 人の主たる事務所の所在地 利用者である 小学校 就学前子ども に関す ７ 氏名 ８ 生年月日 ９ 保護者との続柄 ること そ の 他 変 更 前 変 更 内 容 変 更 後 ※ 支給認定証及び変更した内容を証する書類を添付してください。
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