様式１
茨木市スポーツ推進審議会 公募委員申込書
平成　年　月　日
性
（フリガナ）
氏 名
別
男
・
女
生年
月日
年　月　日
〒　－
住 所
電話
番号
－　－
その他
連絡先
E-mail等
（名　称）
勤務先
または
学 校
（所在地）〒　－
応募の
動機
希望する　・　希望しない
一時
保育
保育する
お子様
氏
名
（　歳　か月）
男　・　女
氏
名
（　歳　か月）
男　・　女
※一時保育事業を実施しない場合は不要
・この申込書のほか、小論文・身分証明書等（写）をご提出ください。
・応募に伴う提出書類は返却いたしません。
・ご記入いただいた個人情報は、個人情報の保護に関する法令に基づき適正に管理し、
審議会に関する目的（委員の選考及び登録事務等）のために使用します。
・次のいずれかに該当する方は申込みをすることができませんので、ご注意ください。
① 国または他の地方自治体の議員・職員の方
② 本市の市議会議員または職員の方
③ 現在、本市の審議会等委員を３機関以上兼職されている方