受験番号釧路市職員採用試験受験申込書 ※ 受付期間は、平成27年4月1日から平成27年4月14日までです。１ ※受験番号欄は何も記入しないこと試験職種１総合職【身体障がい者】（大学） ※番号を○で２総合職【身体障がい者】（短大）囲んで下さい３総合職【身体障がい者】（高校）試験当日に車椅子を使用ふりがな２氏写名する・しない３生年月日昭和・平成年月４年齢日平成 27 年 4 月 1 日現在満歳真横３㎝縦４㎝上半身・脱帽写真の裏に氏名記入平成年月撮影〒５ ) − ) − ) − 〒この試験に関６する現住所以外の連絡先 ℡ ( 関係 □ □ □ 第１次試験７合格通知書送付先９学歴区 ℡ ( 携帯電話( 現住所分学現住所現住所以外の連絡先その他〒１日本２その他〔８国籍 ※平成２７年度釧路市職員採用試験案内５受験申込書記入要領⒂参照校名学部学科・専攻課程在学期高校等平成年平成年間月まで ⇒ □ 区期間分学校名学部学科・専攻課程大学短大等在学修業区分月から ※高校卒業後の学歴（中退含む）を下記に記入すること。ない場合は右の□にチェック〕 □卒業 □卒業見込なし平成年月から平成年月まで平成年月から平成年月まで平成年月から平成年月まで修業区分 □卒業・□修了 □卒業(修了)見込 □中退 □卒業・□修了 □卒業(修了)見込 □中退 □卒業・□修了 □卒業(修了)見込 □中退 10 職歴 ※学校卒業後から空白期間のないようにアルバイトや無職の期間も全て記入。期間勤平成年月から平成年月まで平成年月から平成年月まで平成年月から平成年月まで平成年月から平成年月まで 11 資格・免許務先所在地（市町村名）職種 ※公的なものおよびこれに準ずるもの名称取得(見込)年月日平成年月日取得・見込平成年月日取得・見込平成年月日取得・見込【おもて】証書(登録)番号取扱(発行)機関うら面に続く 12 釧路市職員を志望した理由およびやってみたい仕事 13 自己ＰＲをしてください 14 学生生活について（※部活、サークル、アルバイトなど） 15 最近関心を持った事柄について 16 人間関係で悩んだことについて 17 交友関係・趣味等について ⑴なんでも話し合える親友の数 ⑵日頃から行っている運動人 ⑶趣味・娯楽 18 併願状況について（民間企業や他の公務員など）私は、釧路市職員採用試験を受験したいので上記のとおり申し込みます。なお、私は地方公務員法第１６条各号のいずれの規定にも該当していません。また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。（日付、氏名とも必ず本人が記入してください。）平成年月日申込者氏名〔注意事項〕・別紙『平成２７年度釧路市職員採用試験案内５受験申込書記入要領』をよくお読みのうえ、必ず自筆で記入してください。・記載事項に虚偽があることが判明した場合は、採用される資格を失うことがあります。・印刷する際には、Ａ４版白色用紙（感熱紙不可）に縮小・拡大をせず黒字で出力してください。・この様式は両面印刷をするか、それぞれ片面印刷する場合には印字面が外側になるように貼りあわせて使用してください。【うら】