釧路市職員採用試験受験申込書受験番号 ※ 受付期間は、平成２８年４月１８日から４月２８日までです。 ※受験番号欄は何も記入しないこと１試験職種写１消防職（大学）２消防職（短大）３消防職（高校） ※番号を○で真囲んで下さいふりがな２氏横３㎝縦４㎝試験当日に車椅子を使用名上半身・脱帽写真の裏に氏名記入する・しない３生年月日昭和・平成年月４年齢日平成 28 年 4 月 1 日現在満歳平成年月撮影〒 ℡ ( ) －携帯電話( ) － ) －５現住所〒この試験に関６する現住所以 ℡ ( 外の連絡先第１次試験７合格通知書送付先９学歴区分関係 □ 現住所〒 □ 現住所以外の連絡先 □ その他 ※釧路市職員採用試験受験申込書記入要領⒂参照学校名学部学科・専攻課程在学学校名学部間月から昭和・平成年月まで在学 ⇒ 期〕修業区分年学科・専攻課程大学短大等期昭和・平成 ※高校卒業後の学歴（中退含む）を下記に記入すること。ない場合は右の□にチェック分日本その他〔高校等区１２８国籍 □ □卒業 □卒業見込なし間修業区分昭和・平成年月から昭和・平成年月まで昭和・平成年月から昭和・平成年月まで昭和・平成年月から昭和・平成年月まで □卒業・□修了 □卒業(修了)見込 □中退 □卒業・□修了 □卒業(修了)見込 □中退 □卒業・□修了 □卒業(修了)見込 □中退 10 職歴 ※学校卒業後から空白期間のないようにアルバイトや無職の期間も全て記入。期間勤平成年月から平成年月まで平成年月から平成年月まで平成年月から平成年月まで平成年月から平成年月まで 11 資格・免許務先所在地職種 ※公的なものおよびこれに準ずるもの名称取得(見込)年月日昭和・平成昭和・平成昭和・平成年月日年月日年月日〔おもて〕証書(登録)番号取扱(発行)機関取得・見込取得・見込取得・見込うら面に続く 12 釧路市消防釧路市消防職員消防職員を志望した理由およびやってみたい仕事職員を志望した理由およびやってみたい仕事 13 自己ＰＲをしてください 14 学生生活について（※部活、サークル、アルバイトなど） 15 最近関心を持った事柄について最近関心を持った事柄について 16 人間関係で悩んだことについて 17 併願状況について（民間企業や他の公務員など）併願状況について（民間企業や他の公務員など） 18 交友関係・趣味等について ⑴なんでも話し合える親友の数 ⑵日頃から行っている運動人 ⑶趣味・娯楽私は、釧路市職員採用試験を受験したいので上記のとおり申し込みます。なお、私は地方公務員法第１６条各号のいずれの規定にも該当していません。また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。（日付、氏名とも必ず本人が記入してください。）平成年月日申込者氏名〔注意事項〕・別紙『釧路市職員採用試験受験申込書記入要領』『釧路市職員採用試験受験申込書記入要領』をよくお読みのうえ、必ず自筆で記入してください。『釧路市職員採用試験受験申込書記入要領』・記載事項に虚偽があることが判明した場合は、採用される資格を失うことがあります。・印刷する際には、Ａ４版白色用紙（感熱紙不可）に縮小・拡大をせず黒字で出力してください。・この様式は両面印刷をするか、それぞれ片面印刷する場合には印字面が外側になるように貼りあわせて使用してください。〔うら〕