平成２８年度 釧路北部消防事務組合職員採用資格試験申込書 （甲） 受験する職種 消 防 士 写真添付 （申込期間：平成２７年９月４日から１０月２日まで） ふりがな 性 別 氏 名 男 ・ 女 生年月日・年令 縦4cm×横3cm 平成 年 月 日 満 才 〒 電話番号（ ） － 携帯電話 － － 現 住 所 連 絡 先 （３ヶ月以内に撮影したもの） 〒 方 電話番号（ ） － ( 方呼出） (連絡先欄は現住所と同じ場合「同上」とし、現住所以外に連絡を希望する場合記入すること） 学 歴 区 分 学 校 名 学 科 修業年限 専攻課程 高校等 入学・卒業・見込年月 備 考 年 月 入学 年制 年 月 卒業・見込 ※高校卒業後の学歴（大学・短大・専門学校） 区 分 学 校 名 学部・学科 修業年限 専攻課程 入学・卒業・修了・見込年月 備 考 年 月 入学 年制 年 月 卒業・修了・見込 年 月 入学 学校名 年制 年 月 卒業・修了・見込 年 月 入学 年制 年 月 卒業・修了・見込 ※救急救命士国家資格を取得している場合（合格証添付のこと） 免許交付年月日 年 月 日 登録番号 第 号 職 歴 勤務先（名称） 所 在 地 在 職 期 間 勤 務 内 容 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 私は釧路北部消防事務組合職員採用試験を受験したいので申し込みます。 なお、私は日本国籍を有するとともに地方公務員法第16条各号のいずれの規定にも該当しておりま せん。また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。 平成 年 月 日 氏名 印 ※ 記入は、黒のインク又はボールペンを用い、ていねいに本人が自筆で記入してください。 （乙） 年 月 免 許 ・ 資 格 得意な科目・分野 自分の性格 スポーツ・クラブ活動・文化活動などの体験から得たもの 特技・自己ＰＲ 志望動機 保 護 者 （本人が未成年者の場合のみ記入） ふりがな 氏名 住 所 〒 釧 路 北 部 消 防 事 務 組 合
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