記 入 例 平成２７年度 写真欄 習志野市職員採用試験受験申込書（身体障がい者採用） (たて4cm×よこ3cm) ※ 身体障がい者手帳の写し を必ず添付してください。 申込時に必ず貼ってください。 １．申込時の６か月以内に撮影した、 上半身、脱帽、正面向きではっき り本人と確認できるもの。 ２．裏面に氏名、受験職種を記入。 受験番号 ふりがな 氏 ならしの 性別 たろう 習志野 太郎 名 男・女 生年月日 本籍地 ※記入しない 昭和・平成 ６年 ４月 ８日生 平成27 年4 月1 日現在 満２０歳 （都道府県名） 千 葉 県 ふりがな 〒275-8601 現住所 電話（047） 451 － 1151 習志野市鷺沼１－１－１ 日中連絡可能な連絡先を記入してください。 ふりがな 〒 連絡先 学 歴 電話（ 高校 ） － 同 上 今までの学歴（予備校は除く）のうち、卒業中学、高校、最終学歴とその前の学歴を記載してください。 学 校 名 卒業中学 合否通知先 １ 現住所 ２ 連絡先 （希望する番号を ○で囲む） 学 校 名 学部学科専攻名 習志野市立鷺沼中学校 習志野市立鷺沼高等学校 普通科 在学期間 卒・卒見込等の別 平成 19 年４月から ３ 学年 平成 22 年３月まで 卒・修了・卒見込・在学・中退 平成 22 年４月から ３ 学年 平成 25 年３月まで 卒・修了・卒見込・在学・中退 学年 年 月から 受験学歴に応じて、短大、専修学校、大学等を記入してください。 卒・修了・卒見込・在学・中退 最終学歴 職 歴 習志野市立鷺沼高等学校 普通科 年 月まで 平成 22 年４月から ３ 学年 平成 25 年３月まで 卒・修了・卒見込・在学・中退 今までの一切の職務上の経歴（自営含む）を最近のものから順に詳しく書いてください。※在職中の場合も含みます。 勤務先 職務内容 （名 称） （株）習志野商事 （所在地）千葉県習志野市鷺沼１－１－１ 事務職 （名 称） （有）習志野フーズ （所在地）千葉県習志野市鷺沼１－１－１ 接客等 採用区分 在職期間 正規 平成 25 年 4 月から 臨時 在職中 正規 平成 25 年 1 月から 臨時 平成 25 年 3 月まで （名 称） 正規 年 月から （所在地） 臨時 年 月まで 年 月から 年 月まで 正規 年 月から 臨時 年 月まで （名 称） 正規 正規職員以外の区分については、臨時に○をしてください。 臨時 例：派遣社員、契約社員、アルバイトなど （所在地） （名 称） （所在地） 身体障害者手帳（有（ 級 ）） 私は、習志野市職員採用試験を受験したいので申し込みます。 なお、私は受験案内に掲げてある受験資格をすべて満たしており、この申込書のすべ ての記載事項は、事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名 （自署のこと） 備考 試験時に知っておいてもらいたい事などありましたらご記入ください。 例：車いす利用、手話希望など ◎受験票下段にある「受験申込書及び受験票 記入上の注意」をよく読んで記入してください。
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