別記様式第１号（第２条関係） ※ ※ 受付 第 号 番号 ※ 新規・継続 奨学生選定 の 区 分 番 号 第 号 特 別 奨 学 生 願 書 本 人 男 女 （ふりがな） 氏 名 生年月日 年 月 日生 在学学校名 全日制、定時 制 の 別 ・学 年・学科名を 付 記 全日制・定時制 第 学年 科 自宅・学寮・下宿・その他（親戚宅・ 知人宅）（該当事項に○印すること） 通学方法 郵便番号 現 住 所 電話番号 身 元 保 本人と （ふりがな） 氏 名 ㊞ の続柄 職 業 生年月日 年 月 日生 勤務先 郵便番号 証 住 所 人 電話番号 新ひだか町奨学金支給条例第３条の規定により奨学生を志願いたします。 年 月 日 本人氏名 ㊞ 新ひだか町教育委員会 様 同 意 書 新ひだか町特別奨学生の申請に係る私及び同一世帯の収入状況について、課税資料等の公簿 により確認することに同意します。 年 月 日 保護者氏名 備考 １ ※印欄は記入しないこと。 ２ 身元保証人は町内住所を有するものであること。 ㊞ 別記様式第２号（第２条関係） 特 別 奨 学 生 推 せ ん 書 推せん 生徒 名 学生 (部) 科 第 学年 氏名 学業についての 所 見 人物についての 所 見 家 庭 状 況 に ついての 所 見 身 体 について の 所 見 将 来 に対する 総 合 的 所 見 上記のとおり推せんいたします。 年 月 日 学校長氏名 新ひだか町教育委員会 様 ㊞ 別記様式第３号（第２条関係） 家 庭 状 況 調 査 書 同一生計内において生活している家族について 続柄 氏 名 満年齢 年収（税込） 在学学校学年（勤務先） 本人 計 人 特記事項（家族病気等） 年 金 等 住 居 形 態 種類 児童扶養手当 （年額） 円 年額 円 その他（ )(年額） 円 年金 月額家賃支払額 １ 住 宅 ５ 公営住宅 ２ 借 家 ６ アパート ３ 公 宅 ７ 間 借 り ４ 社 宅 ８ その他（ ） 円 上記のとおり相違ありません。 年 月 日 新ひだか町教育委員会 様 学校長氏名 ※ この書類には、収入を証明できる書類を添付してください。 ㊞
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