お申込先【㈱日本旅行 公務法人営業部】 ㈱日本旅行 公務法人営業部 参 加 申 込 書① FAX：０３（３４３７）３９４４ APLAR2015 参加ツアーデスク TEL：０３（５４０２）６４０１ 一般社団法人 日本リウマチ学会 APLAR2015 参加ツアー ◆下記の項目にお答えください。 □にチェックをしてください。 にち よはく 今回のご旅行のために有効なパスポート〈有効残存期間： 入国時６か月以上(2016 年 3 月 6日)+余白２ページ〉を □持っている → 顔写真ページのコピーをお送り下さい。 □持っていない → これから申請をする → 月 日申請、 月 フリガナ 日受領予定 フリガナ 氏 名 旧 姓 パスポート 表 記 の ローマ字名 性 男 ・ 女 別 昭和 ・ 平成 年 月 日 出 生 地 生年月日 （西暦 年） 都道 府県 国 籍 〒 フリガナ 都道 府県 現住所 電話 （ ） 市区 郡 ＦＡＸ （ 町区 村 ） 携帯番号 お差し支えなければご記入下さい。 （ ） E-MAIL 氏 本人との 関 係 名 □ 現住所と同じ 渡 航 中 の 国内連絡先 □ それ以外→下記にご記入ください 住 所 電 〒 フリガナ 勤 務 先 名 所 在 地 類 送 属 電 話 称 学 校 名 フリガナ 書 所 付 先 ＦＡＸ □現住所 □勤務先/学校 話 （ ） お申込先【㈱日本旅行 公務法人営業部】 FAX：０３（３４３７）３９４４ ㈱日本旅行 公務法人営業部 参 加 申 込 書② APLAR2015 参加ツアーデスク TEL：０３（５４０２）６４０１ 一般社団法人 日本リウマチ学会 APLAR2015 参加ツアー 氏 名 □加入する 海外旅行保険について →ご希望のお客様へパンフレットをお送りいたします。 □加入しない → 確認の為、右記にご署名ください。 ご署名 ☆ご旅行をお申し込みのお客様へサービスです。 VISA 申請代行のみの受付は致しかねます。 ☆付帯サービス □ 希望する →代行手数料 8,000 円 及び 申請実費がかかります。 その他、申請に関するご案内を別途お送りいたします。 VISA（査証）申請代行 □ 希望しない →ご自身で申請手続きをおすすめください。 (査証は観光ビザ電子発給制度（ETA）により登録申請が可能です。 ホームページをご参照ください。https://indianvisaonline.gov.in/visa/tvoa.html） □ ITC グランドチョーラ ご希望の宿泊先 □ ヒルトンチェンナイ □ レモンツリーホテルチェンナイ □ 一人部屋希望 □ 二人部屋希望 〈同室の方の氏名： お部屋タイプ *ツインルーム 2 名利用割引 様 〉 ITC グランドチョーラ 35,000 円引き ヒルトンチェンナイ 28,000 円引き レモンツリーホテル 20,000 円引き □禁 煙 おタバコについて □喫 煙 ※航空座席は全面禁煙、ホテルは喫煙所以外禁煙となりますので予めご了承下さい 【備 考】 【個人情報の利用について】 ①当社では、お客様からご提供いただいた個人情報を厳重に管理し、ツアーの航空機手配、ホテル手配、ご案内書類の発送、お客様との間の連絡ならびにこれらに 付随する業務を行うために利用します。 また、弊社の商品やサービス、キャンペーンのご案内、旅行に関するご案内をお届けする為に利用させて頂く場合が ございます。情報送付を希望されない場合は、下記の「□ 情報送付を希望しない」にチェックをつけて下さい。 ②その他、当社の個人情報の取扱いにつきましては当社のホームページ（http://www.nta.co.jp)をご参照下さい。 □ 情報の送付を希望しない ③個人情報の取扱に関する問合せ先：株式会社日本旅行 公務法人営業部 （担当：阪本） ＴＥＬ：03－5402－6401
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