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参加申込書
FAX　）　０１８-８８４-６４５７　申込締切　）　平成２７年１月３０日（金）
⽇ 時 ： 平成２７年２⽉１４⽇（⼟）13：00〜
会 場 ： 秋田大学医学部附属病院 基礎研究棟 第一会議室
氏名
フリガナ
病院名
所属医療機関 診療科名
連絡先
役職
TEL
E-mail（PCからのメールを受信できるものをお知らせください）
▼ 一時託児をご希望される場合、以下へご記入ください。
お子様について
フリガナ
氏名
性別
年齢
男 ・ ⼥
保育について アレルギー
□無 □有（ ）備考
氏名
歳 ヶ月
フリガナ
性別
年齢
男 ・ ⼥
保育について アレルギー
□無 □有（ ） 備考
歳 ヶ月
※ お申し込みをいただいた後、確認メールを返信いたします。お申し込み後の返信が３日以上ない場合は
必ずお問い合わせ下さい。
※本個人情報の全ては、業務遂行のためにのみ使用され、また皆様の了解なく使用することはございません。
【お問合先・お申込先】
TEL : 018-884-6430 FAX : 018-884-6457
E-mail : [email protected]

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