平成２７年度豊川市キュパティーノ中学生使節団員応募用紙中学校名：フリガナ氏名男・女郵便番号住所〒（電話番号（）－（）中学校生年月日：平成年月年日（組歳）4 月 1 日時点）－ＦＡＸ（Ｅメール※なるべくパソコンのもの・ご両親のアドレスでも可）－＠＜応募者に関する質問＞※書類審査の対象となります。下記について該当するものに○をつけてください。学校によって名称が異なる場合は同等役職と思われるものに○をうち、その名称を該当役職の下に記載してください。部活動の成績及び各項目のその他については具体的に記述してください。【生徒会（※小・中学校での児童会・生徒会活動を記載。当該年度以外のものも記入可）】会長副会長書記会計執行委員その他【学級活動（※小・中学校での学級活動を記載。当該年度以外のものも記入可）】級長・副級長/学級委員書記会計執行委員その他【部活動（※小・中学校での部活動の成績・当該年度以外のものも記入可）】所属部：部長副部長その他部活動の成績（選手として出場したもの）：【ボランティア活動（※小・中学校時に行ったもの）】具体的に何をしたか書いてください。・校外ボランティア（学校とは関係なく自主的に行ったもの）【資格】所有する資格について書いてください。英検級（一次合格は含みません） TOEIC 漢検級その他の資格点 TOEIC Bridge 点【趣味】【特技】（※実績を伴うものがあれば特に記載してください）【表彰等】※部活動以外での表彰されたことのあるものを記載して下さい。（※小・中学校に限る）【学校内での表彰】【学校外での表彰】＜ご家庭に関する質問＞ ■キュパティーノ市または無錫市新区中学生使節団のホームステイをお受けいただけますか？キュパティーノ市（はい・いいえ）無錫市新区（はい・いいえ） ※滞在予定の今年６月２５日（木）夜～７月１日（水）朝まで、キュパティーノの生徒２名（お子さんと同性）が宿泊します。朝・夕に市役所及び交流する中学校（南部中学校【6/29、30】）への送迎が必要となります。使節団員に合格しなくてもホームステイをお願いすることがありますのでご承知おき下さい。※無錫市新区の受入れは本年度７月中の２泊程度になる予定です。尚、その場合、朝・夕に市役所、一宮中学校への送迎が必要となります。【保護者承認欄】以下の各項目に同意のうえ、署名・捺印をお願いします。私は、今回の中学生使節団への応募に際し、以下の項目について同意します。１．派遣の決定を受けた際は、これを承認し、旅費の一部負担金並びにパスポート取得費やその他必要費用を負担します。また、不可抗力による事故等が発生した場合、主催者に補償を求めません。２．今後の審査・選考結果等については主催者の判断に従い、異議は申し立てしません。３．上記の各記入項目に虚偽の記載がないことを誓います。平成２７年月豊川市長日殿保護者氏名印平成２７年度豊川市キュパティーノ中学生使節団員作文用紙中学校名：フリガナ氏名男・女生年月日：平成中学校年月日（年組歳）4 月 1 日時点作文テーマ「キュパティーノ使節団に応募した理由」６００字を制限として記述してください。書類審査下記の所定の様式に、必ず黒のボールペンで、読みやすい字で８割(太線)以上書いてください。鉛筆等で書かれたものについては審査いたしません。原稿は返却いたしません。 ●注意：作文は、ボールペンで記入。書き出しは１字空け、横書きで開始すること。この用紙を使用し、６００字以内で述べること。句読点は、１マス使用すること。 ※書類審査の対象となりますので、応募用紙と同じく 4 月 27 日(月)までに提出してください。「キュパティーノ使節団に応募した理由」※タイトルはつける必要はありません。 →