別記様式第１号（第６条関係） 年 月 日 （あて先）高山市長 （申請者） 住所 氏名 印 電話 伝統構法木造建築物耐震化事業実施計画書 高山市伝統構法木造建築物耐震化事業補助金の交付を受けたいので、高山市伝統構法木造建築物 耐震化事業補助金交付要綱第６条第１項の規定により、下記のとおり実施計画を提出します。 計画書の提出にあたり、私は暴力団員等又は暴力団若しくは暴力団員等と密接な関係を有するも のでないことを宣誓します。 なお、補助金交付の審査を行うにあたり、私の市税の納入状況を調査すること及び必要に応じ、 暴力団との関係について岐阜県警察本部に照会することを承諾します。 事 業 区 分 □ 耐震診断 □ 耐震補強工事 所 在 地 建 物 概 要 耐 震 診 断 所有者等 診断者 用 途 氏 名 建築年月 住 所 氏 名 規 模 所属事務所名 階建て 延床面積 年 月 ㎡ 電話 事務所住所 診断実施予定期間 診 断 予 定 額 氏 耐 震 補 強 工 事 設計・ 監理者 名 所属事務所名 電話 事務所住所 事業所名 工 事 請負者 予 電話 所 在 地 定 工 期 工 事 予 定 額 他制度による補助金申請等の有無 備 有（制度名： 考 【添付図書】 ⑴位置図、配置図 ⑵見積書の写し ⑶建築物の建築年、所有者が確認できる書類 ⑷診断結果の写し（耐震補強工事に限る。 ） ⑸その他必要な書類 ） ・無 別記様式第３号（第７条関係） 年 月 日 （あて先）高山市長 （申請者） 住所 氏名 印 電話 事業変更計画書 高山市伝統構法木造建築物耐震化事業補助金交付要綱第７条第１項の規定により提出します。 所有者等 承 諾 書 住 所 氏 名 番 号 年 月 日 事 業 区 分 耐震診断 ・ 内 容 変更の理由 変 更 前 変 更 後 耐震補強工事 別記様式第５号（第８条関係） 年 月 日 （あて先）高山市長 （申請者） 住所 氏名 印 電話 事業中止届 高山市伝統構法木造建築物耐震化事業補助金交付要綱第８条第１項の規定により届け出ます。 所有者等 承 諾 書 住 所 氏 名 番 号 年 月 日 事 業 中止の理由 区 分 耐震診断 ・ 耐震補強工事 別記様式第７号（第９条関係） 年 月 日 （あて先）高山市長 （申請者） 住所 氏名 印 電話 伝統構法木造建築物耐震化事業完了報告書 伝統構法木造建築物耐震化事業が完了しましたので、高山市伝統構法木造建築物耐震化事業補助 金交付要綱第９条第１項の規定により下記のとおり報告します。 事 業 区 分 □ 耐震診断 □ 耐震補強工事 所 在 地 建 物 概 要 耐 震 診 断 診断者 用 途 氏 名 住 所 氏 名 規 模 所属事務所名 階建て 延床面積 年 月 ㎡ 電話 事務所住所 診 断 実 施 期 間 診 耐 震 補 強 工 事 所有者等 建築年月 設計・ 監理者 断 額 氏 名 所属事務所名 電話 事務所住所 工 事 請負者 事業所名 所 在 地 工 工 電話 期 事 額 他制度による補助金申請等の有無 備 【添付図書】 ⑴領収書の写し 有（制度名： ） ・無 考 ⑵診断結果の写し（耐震診断に限る。 ） ⑶その他必要な書類 別記様式第８号（第９条関係） 年 月 日 （あて先）高山市長 （申請者） 住所 氏名 印 電話 伝統構法木造建築物耐震化事業補助金交付申請書 下記の件について、事業が完了しましたので、高山市伝統構法木造建築物耐震化事業補助金交付 要綱第９条第１項の規定により補助金の交付を申請します。 記 １ 補助金交付申請額 金 円 ２ 建築物所在地 ３ 事 業 区 分 耐震診断 ・ 耐震補強工事 ４ 添 付 書 類 伝統構法木造建築物耐震化事業完了報告書 別記様式第１０号（第１０条関係） 補助金交付請求書 年 月 日 （あて先）高山市長 （請求者） 住所 氏名 印 電話 高山市伝統構法木造建築物耐震化事業補助金交付要綱第１０条第２項の規定により、下記のとお り補助金の交付を請求します。 記 １ 請 求 額 金 ２ 振 込 先 銀行名等 円 銀行 農業協同組合 本店 信用金庫 信用組合 支店 口座番号 （普通・当座） フリガナ 口座名義人 別記様式第１１号（別表第２関係） 耐震補強工事説明書 年 月 日 建築士 氏名 本建物の耐震補強工事の設計に当たり、下記事項のとおり実施する。 氏 名 申請者 住 所 建 物 所在地 耐震改修の方針 （それぞれの項目について簡潔に記載してください） 設計クライテリアについて ゾーニングについて 荷重の考え方について 景観上の配慮について 印 その他
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