出会い交流応援事業(8 月開催分) 参加申込書印

別紙１
出会い交流応援事業(8 月開催分)
参加申込書
下記のとおり公立学校共済組合愛媛支部が主催する当該事業に申し込みます。
フリガナ
氏
印
○
名
組合員証番号
公立媛
年
月
満（
性
日
別
）歳
男
・
女
① 組合員本人
② 組合員の子女
③ その他
職
名
所属所
(勤務先)
〒
－
現住所
(書類送付先)
希望
会場
(〇で囲む)
昭和・平成
区
（７桁）分
(組合員またはそ
の子女のみ記入)
メール
アドレス
生
年
月
日
電携帯・自宅・職場 (〇で囲む)
話
（
）
－
番
号
携帯：
＠
ＰＣ：
＠
【ザ・グライト】
８月６日
【マリベール】
８月１４日
両方とも
参加する
どちらでも
よい(片方のみ)
本人確認欄
（選外となった場合は、このまま返送いたします。）

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