年 月 日 （宛先）中 央 区 長 （申請者） 住 所 中央区 ふりがな 氏 名 電 話 （ ） 中央区緊急告知ラジオ頒布申請書 中央区緊急告知ラジオの頒布について、下記のとおり申請します。 記 □ 一台（一台目） 中央区緊急告知ラジオ □ 一台（既に一台お持ちで二台目） 申請内容 □ 二台 申請に当たり、次の事項に同意します。 １ 中央区緊急告知ラジオの頒布に当たり、代金として１台につき 1,000 円（税込）を支払うこ と。 ２ 私の世帯において、緊急告知ラジオを２台を超えて所有しないこと。 ３ 頒布対象要件を確認するため、中央区が住民票に関する業務において管理している私の情報 を利用すること。 ４ 初期不良以外の返品ができないこと。 氏 名 □ 本人確認欄 運転免許証 住民基本台帳カード 健康保険証 パスポート 住民票 その他（ ）
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