受領書スーパープレミアムたつのこ商品券換金申込書スーパー

スーパープレミアムたつのこ商品券換金申込書
龍ケ崎市商工会　御中
枚　数
（金　額）
備　考
１，０００円券
枚
円枚数×１，０００円（Ａ）
５００円券
枚
円枚数×５００円（Ｂ）
換金額
円（Ａ）＋（Ｂ）
上記商品券の換金を依頼します。
平成　年　月　日
【換金希望小切手】
常陽　・　水戸信　・　筑波　・　県信
事業所名　印
キリトリ線
スーパープレミアムたつのこ商品券預り書兼受領書
店　名　様
枚　数
（金　額）
備　考
１，０００円券
枚
円枚数×１，０００円（Ａ）
５００円券
枚
円枚数×５００円（Ｂ）
換金額
円（Ａ）＋（Ｂ）
上記のとおり商品券お預り致しました。
平成　年　月　日
龍ケ崎市商工会
受　領　書
金　円也
上記商品券代金受領いたしました。
平成　年　月　日
事業所名　印
事業所名　印

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