【被保険者証受領委任状について】

【被保険者証受領委任状について】
被保険者証の交付は、不正請求を未然に防ぐため、通常、本人または同一
世帯員または後見人等（※１）の方に限ります。
被保険者証を紛失した場合で、被保険者本人が、長期入院や災害等やむを
得ない理由により、本人または同一世帯員（住民票上の家族。同居人は不可。
）
や被保険者の後見人等（※１）が被保険者証を受領できない場合には、指定
の委任状により再交付いたします。この委任状は、被保険者証の受領委任（窓
口交付）になるため、添付書類が必要となります。また、窓口来庁した際に、
対応職員が申請者（来庁者）の身分証明書等のコピーを取らせていただきま
す。ご了承ください。
なお、汚損・破損の場合も再交付となりますが、その場合には、汚損・破
損の保険証をご持参ください。
《記載等にあたっての注意事項》
① 代理人は来庁時に、委任状及び添付書類のほか、代理人の身分証明書を
ご持参ください。
② 委任状は、被保険者本人が記載・押印（朱肉をつかうもの）し、身分証
明書（介護保険証等被保険者の住所・氏名・生年月日の記載のある証明
書）のコピーを添付してください。災害等の場合には、災害証明書等の
写しを委任状に添付してください。
③
後見人等（※１）の代理人の場合には、後見人等が記載・押印した委任
状に後見人登記証明書及び後見人身分証明書のコピーを添付してくださ
い。
後見人等（※１）
・・・成年後見人・医療に関する事項の代理権を付与された保佐人、
精神保健及び精神障害福祉に関する法律第２０条第２項第４号に
基づき選任された保護者であることを書面により提示した者、他の
法令により被保険者の代理人としての地位を取得したことが確認
できることを書面により提示した法定代理人
来庁者の本人確認書類については、HP 上の「国民健康保険課の本人確認につい
て」を参照してください。
委
私は、
任
状
を代理人と定め、群馬県後期高齢者医療被保険者証
を受領する権限を委任します。
委任理由
平成
年
月
日
代理人の住所、氏名
住
所
氏
名
委任者の住所、氏名
住
所
氏
名
㊞
記載例
委
私は、
前橋花子
任
状
を代理人と定め、群馬県後期高齢者医療被保険者証
を受領する権限を委任します。
委任理由
○○○○病院にて長期入院中のため
○○
平成
年
○○
月
○○
日
代理人の住所、氏名
住
所
氏
名
前橋市大渡町一丁目１０番地７
前橋
花子
委任者の住所、氏名
住
所
氏
名
前橋市大手町二丁目１２番１号
広域
太郎
広
域
㊞

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