出産育児一時金等内払金支払依頼書
1被保険者証に記載されている記号・番
号を記入してください。
24
1 0 0 0
1 2 3
6 0
トウカ ハナヨ
5
10
15
1
東京都港区○○ 2−2
トウキョウトシンジュクク○○ 1−1
1 00
0 0 0 1
の氏名，生年月日，続柄を記入してく
ださい。
3ご希望の振込金融機関について記入し
（株）○○運送
東貨 花代
2被扶養者が分娩する場合は，被扶養者
東京都新宿区○○ 1−1
03 ×××× ××××
てください。
【被保険者への注意事項】
医療機関が発行する
①　費用の内訳を記した領収・明細書
②　直接支払制度合意文書
それぞれの写しを必ず添付してください。
氏名
○○
123456
○○
トウカ
ハナヨ
東貨 花代