第６班（診療報酬） 診療報酬請求業務の内製化 ～私たちに委託してください～ メンバー 旭川医科大学病院 鳥潟翔太朗 三重大学医学部附属病院 中島奈緒子 東北大学病院 阿部あつ子 大阪大学医学部附属病院 壱東 伸夫 東京大学医学部附属病院 竹田あづさ 香川大学医学部附属病院 柏木 雄介 富山大学附属病院 石灰左永子 長崎大学病院 岩崎 恵 信州大学医学部附属病院 宮島 文部科学省 川崎 真希 悠 現状 診療報酬請求業務を外部委託している が様々な問題が発生している。 あ査定とは 保険者に送る請求書の内容に不備 があるために、請求通りの医療費が 支払われないこと。 具体的には 知識不足のため査定が多い。 委託業者は業務に対して受動的である。 新人が育つ前に病院外に異動してしまう。 直接、指示・指導ができない。 委託になった経緯 人件費の削減等が求められた 医療事務資格を持った外注委託へ But !! 診療報酬請求業務は単純作業ではない！ ・ＤＰＣ導入 ・医療費制度のめまぐるしい変化等 病院経営は高度な知識が求められるようになった。 また、法人化以降、コスト削減や経営努力により、 大学全体の運営資金の中で病院収入（診療報酬）が 占める割合が大きくなっている。 医療事務の知識だけでなく、 経営者としての知識と運営に携わっているという自覚が必要である。 そのためには、 全体的な流れを把握して指示系統もしっかりしなければいけない。また、 知識・自覚を持った職員の育成によって、医事課内に留まらず、企画課・管理 課・医事総務など他部署に異動し病院全体を俯瞰できる人材が必要である。 提案 診療報酬請求業務を内製化する。 内製化とは 下請けなど外部に生産委託していたものをと りやめ自らの会社内部で生産すること 内製化に向けての段階的な動き 【業務の洗い出し】 １日の来院患者数は1,500人～5,000人であり１日の仕事量は膨大である。 ○日常業務 ・受付業務（患者対応） ・新患登録 ・会計入力 など医療事務の資格をもってできるような作業的業務はパート、非常勤も 必要と考える。 今回提案する内製化の『職員』とは ○月次業務 ・レセプト内容チェック ・保留額、返戻額の管理 ・再審査請求の管理 ・ドクターとのやり取り ○委員会の運営 ○新人職員の教育指導 など管理的業務を行う人材である。 「担当者」が交代することにより、査定額の増加や請求漏れなども予想されるため、 円滑な業務を担保しつつ引継ぎを行うには段階的に交代していくことが重要と考える。 イメージ（例）現10人の外注分を内製化する場合 【第1期】 【第2期】 ・新規採用 2人（医療事務資格者） ・医事課内異動 2人 ・学内（医事課以外）異動1人 ・外注10→6,7人 半年～１年 業務量を再度見直し、 適正人数を検討 ・新規採用 １人（医療事務資格者） ・医事課内異動１人 ・学内（医事課以外）異動１人 ・外注6,7→0人 選考採用 【最終的に】 ・新規採用３人 ・医事課内異動３人 ・学内異動２人 ・外注0人 ・（公財）日本医療保険事務協会主催 診療情報請求事務能 ・日本病院会主催 診療情報管理士 計 8人 等の資格（スキル） ＋ 論文、面接 等 ５～7診療科ごとにチームを作り、既に病院選考採用（医療事務資格者） となった者が当面の指導員となる。 【現在】 【第１期】 【第２期】 外注 指導 既病院選考採用者 【最終的に】 新規採用 医事課内異動 学内異動 キャリアパスについて 係長！ 課長補佐！！ 医事課長！！！ を目指したいという職員は、 ・マネージメント学会やクリニカルパス学会にて発表を行っていること。 ・診療録管理士等の勉強会に出席して病院内で報告会を行っていると。 ・医療事務、診療録管理士以外の資格を取得したこと。 （エクセル、アクセス等の情報系や経営マネジメントや英検等の資格） ・経験年数 等々をポイント制として評価 医事課長までの道をつくる 長期的な効果 医師と事務職員の連携が強くなることで、職場 の雰囲気が良くなる。 職員が実働することで病院の状況を把握しやす くなり、提案がしやすくなる。 医事課業務の知識を持つ職員を大学内の他部署 にも配置ができ、病院の経営を長期的に見るこ とができる。 たとえば 調達関係 特定医療材料の購入 経営管理関係 査定結果を反映した収支確認 等 病院への愛が溢れる 私たちに任せてください！！
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