平成27年国勢調査調査員登録申込書 ふりがな 生年月日 氏名 Ｓ ・ Ｈ 年 月 日（ 才） （〒 － ） 住所 山口県美祢市 自宅 電話番号 携帯 Ｅ－Ｍａｉｌ @ □ 会社員 □ パート □ 自営業 □ 無職 その他（ ） 職業 調査経験 □ 調査経験あり （国勢調査 回、他の統計調査 回） □ 調査経験なし 交通手段 □ 徒歩 □ 自転車 □ 車・バイク □ その他（ ） ※どの辺りまで可能かご記入ください 希望する □ 自宅付近 □ どこでもよい □ その他（ ） 調査地域 登録事由 □ 広報・ＨＰを見て □ 統計調査員からの紹介（名前： ） □ その他（ ） 健康状態 □ 健康 □ その他（ ） 今後、他の統計調査に ついても、従事を希望する 【確認事項】 確認をしたら☑をしてください。 □ 選挙、税務及び警察に直接関わっていない □ 調査活動で知り得た情報については守秘義務が課せられます □ □ □ □ 調査を漏えいした場合は罰則が科せられます 暴力団員でない及び暴力団もしくは暴力団員と密接な関係を有していない 任命期間中は、非常勤の公務員となります 調査活動中の災害については、公務災害補償が適用されます 上記事項を確認しました。 平成 年 月 ※１ ご記入いただいた個人情報は、統計調査員の登録以外の用途には一切使用しません。 ※２ 住所、氏名、連絡先などに変更があった場合は、担当までご連絡ください。 日
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