短期入所の要介護認定等有効期間のおおむね半数を超える利用理由届出書武蔵野市長　殿申請日　年　月　日下記の被保険者について、短期入所の利用日数が要介護認定等の有効期間のおおむね半数を超える利用を居宅サービス計画に位置付けることについて、下記のとおり届け出ます。届出者（担当ケアマネジャー等）所属事業者名称所属事業者所在地電話番号（　）被保険者番号 (フリガナ) 被保険者氏名生年月日明・大・昭性別年月男・女日被保険者住所（電話番号要介護度）認定有効期間平成年月日～平成年　月　日有効期間内における短期入所利用歴年年年年年年月月月月月月日～日～日～日～日～日～日（日（日（日（日（日（日間）日間）日間）日間）日間）日間）年年年年年年月月月月月月日～日～日～日～日～日～日（日（日（日（日（日（日間）日間）日間）日間）日間）日間）届け出理由（対象要件）該当するもの(１)～(３)に○をつけ、必要事項を記入する。 1 ．本来は介護保険施設等での長期的介護が必要にもかかわらず入所･入院ができずに待機状態であり、（１）本人の心身状況により、独居で在宅生活が困難である。（２）主たる介護者が死亡、および疾病、傷病、入院等で単独生活が困難である。（３）その他具体的理由 2 ．入所を申し込んでいる介護保険施設名市記入欄有効期間等確認既利用済短期入所日数（保険内）収受印日係決定区分承認主任係長課長決定通知書送付・不承認平成　年　月　日受付