病院情報システムを活用して、診療録管理体制加算１をとろう！ 8班診療録管理・医療情報グループ関口、杉澤、原、數藤、大堂、塩飽、木村、田村現状分析と問題提起平成２６年度診療報酬改定により、診療録管理体制加算１（１００点）が新設された。しかし退院時サマリ作成率・人員配置・迅速な入院患者の疾病統計作成等の基準の厳格化により、実際に本加算を算定している国立大学病院は約3割と少ない現状にある。今回は病院情報システムを活用して、本加算を算定する為の環境整備を提案する。算定要件退院時サマリとは・・・入院期間中の経過、治療内容等の要約 ●診療録管理体制加算１（100点）入院初日に算定 ●平成26年度診療報酬改定での新施設基準１.退院時サマリの作成率退院翌日から14日以内に90％、30日以内に100％２.人員配置年間の退院患者数2,000人ごとに、 1名以上の専任の常勤診療記録管理者うち1名以上が専従３.入院患者の疾病統計作成国際疾病分類（ICD）に沿った分類企画実現に係る実施体制医師・サマリの作成周知クラーク・サマリ作成補助診療情報管理部門・サマリの監査および作成率の管理・疾病統計（ICDによる疾病分類等）人事担当医療情報部門・システムによるサマリ記載援助・サマリ未記載時のアラート機能・データ抽出ツールを用意・専任、専従等の職員増員施設基準担当・加算の申請企画実現に係る課題と解決策課題 ①退院時サマリの様式が統一されていない。 → サマリ様式を、全診療科で統一する。課題 ②退院時サマリの未記載が多く、期日までに作成されない。 → 病院情報システムによるサマリ記載状況の管理・援助を行う。・記載依頼法の検討（メールの利用、カルテ表示など）・記載状況の推移等を医師にフィードバックし、意識向上をはかる。（督促をしてもサマリを書かない医師への対応として、上級医師への依頼や部長会等への報告。）課題 ③迅速な疾病統計を作成するツールがない。 → 必要なデータを抽出するツールがないため作成する。（診療情報管理士が国際疾病分類（ICD）をコーディング入力できるツール）知識と情報を共有できるよう定期的なミーティングも並行して行う。企画実現に係る必要なこと・各部署間の基本的能力の情報共有。・コミュニケーションの充実。医師クラーク医療情報部門施設基準担当・基本的な医学知識。・疾病統計等の知識。診療情報管理部門人事担当実施にかかる経費の発生システム改修・医師のサマリ記載援助。・疾病統計ツール。（病院職員で準備可能なためシステムベンダーへの改修作業費はゼロ）人件費・診療情報管理士、サマリ記載補助者（クラーク）等の増員。費用対効果費用  人件費効 4,200千円/年（診療情報管理士1名増員と仮定）  システム改修費 0円サマリ記載援助（次期システムリプレイス時の仕様書に追加） 0円疾病統計ツール  果増収 13,200千円/年（内訳：DPC係数 0.0019↑ 11,400千円/年出来高 700円↑ 1,800千円/年条件：年間入院数22,000人、加算2→1へ上位加算取得と仮定。）（アクセス等を用いて抽出） 4,200千円/年 13,200千円/年年間、約9,000千円の増収を見込むことが出来る。更に波及効果として･･･波及効果・病院機能評価及び特定共同指導対策。（病院機能評価ではサマリ作成率に同様の要件あり。特定共同指導ではサマリ作成率の指摘事項あり。）・診療情報提供書、診断書作成業務がスムーズになる。・迅速かつ正確な退院時サマリの作成により、過去の記録を閲覧する事で患者さんへの適切な医療の提供が可能となる。・カルテ開示に耐えうるカルテ整備への足掛かり。専従の配置により、サマリと併せてカルテ自体の精度が向上する。・国際疾病分類（ICD）による正しいコーディングが可能となり、経営分析の元データとして使用できる。・適切なカルテ管理を行っている事をアピールできる。・部署間の連携により、医療の知識のアップにつながる。・部署間の連携のプロセスの確立によって、他の企画の際のモデルケースにすることができる。補足資料・診療録管理体制加算1（100点）機能評価係数Ⅰ・・・0.0027 ・診療録管理体制加算2（30点）機能評価係数Ⅰ・・・0.0008 加算1と加算2の差点数：70点係数：0.0019