藤沢市障がい者短時雇用職員採用試験受験申込書 フリガナ 氏 性別 写 生 年 西暦 年 月 日 月 日 （ ）歳 名 手 帳 男 ・ 女 知的 級 精神 級 真 １．写真は本人単身で 胸から上 ２．写真の裏面に氏名 生年月日を記入の うえ貼付 [知的障がい者の場合]重度判定 ※療育手帳Ａまたは地域障害者職業セ ンターでの重度知的障害者の判定 （たて３５mm ×よこ３０mm） あり ・ なし 取得： 年 月 （現住所・連絡先） 〒 電話（ ） − 【学歴（高等学校（最終学歴が中学校の場合は中学校）から順に記入してください）】 学 校 名 学 学 部 科 名 名 修学期間 区分 （最終学歴の前） 昭和・平成 年 月から （最終） 昭和・平成 昭和・平成 年 年 月まで 月から （備考） 昭和・平成 昭和・平成 年 年 月まで 月から 昭和・平成 年 月まで 卒 業 中 退 卒業見込み 卒 業 中 退 卒業見込み 卒 業 中 退 卒業見込み 【職歴（ある場合（在学期間中のアルバイト等は除く）は、最近のものから記入してください。）】 勤 務 先 名 職務内容 在職期間 現在又は最終 昭和・平成 昭和・平成 年 年 月から 月まで その前 昭和・平成 昭和・平成 年 年 月から 月まで その前 昭和・平成 昭和・平成 年 年 月から 月まで 【就労系障がい福祉サービスの利用について、最近のものから記入してください。）】 利 用 先 名 活動内容 在籍期間 現在又は最終 昭和・平成 昭和・平成 年 年 月から 月まで その前 昭和・平成 昭和・平成 年 年 月から 月まで 就労支援機関について ※支援を受けている場合は 就労支援機関名： 電話番号： 記入してください。 【資格・免許等】 資 格 取得年月日 ・ 免 許 等 趣 味 ・ 特 技・所属クラブ等 資格等の名称 【藤沢市役所で働きたい理由】 誓約 私は藤沢市障がい者短時雇用職員採用試験を受験するにあたり、受験案内に記載されている欠格条項の事項に は該当するものはありません。また、この申込書に記載した事項についてもすべて事実に相違ありません。 年 月 日 署名
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