≪記 入 例≫ ・必ず申請者が手書きで記入すること。 ・記入間違いの訂正は、修正液等を使用せず、 第１号様式（第５条関係） 訂正印により行うこと。 富士市看護職員修学資金貸与申請書 市への提出日、または郵送日を記載すること。 年 月 日 （宛先）富士市長 ・通学のため居住している住所を記入する 申 請 者 こと。（住民票と異なっても構いません） ・マンション・アパート名も記載すること。 住 所 氏 名 電話番号 ・必ず朱肉を使用して押印すること。 （認印可、スタンプ印は無効） 法定代理人 住 所 (者である場合 )氏 名 修学生が未成年 ・法定代理人とは、親権者（両親）またはこ 印 ○ 電話番号 れに代わる者のことをいいます。 ・両親が健在の場合は、２人の記入（同意） が必要です。 印 ○ 法定代理人 住 所 (者である場合 )氏 名 修学生が未成年 印 ○ 電話番号 富士市看護職員修学資金の貸与を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。 最後に卒業した学校の名称等 ○○市立△△高等学校 （卒業日 養 成 所 等 の 名 称 ○○市立△△看護専門学校 養 成 所 等 の 所 在 地 ○○県○○市△△町□□－×× 修 平成２７年４月○日から 貸 申 学 与 申 請 期 請 理 間 期 間 由 平成○○年○月○日） 平成３０年３月○日まで 平成２７年４月から平成２８年３月まで １年ごとの申請です。 （例）兄弟の学費の支出により、家計が苦しく親の負担を軽 くしたいため、修学資金の貸与を希望します。 （別紙） 続柄 氏 名 年齢 職業（勤務先又は学校名） 年収（税込み） 父 富士 太郎 ５２歳 自営業（○○商店） 母 富士 花子 ５０ パート（○○株式会社） 兄 富士 一郎 ２１ 学生（○○大学） 弟 富士 二郎 １７ 学生（○○高等学校） 家 族 の 状 況 【自由記載欄】 特に事情を考慮してほしい事項等があれば記入してください。 円 ○,○○○,○○○ ○,○○○,○○○
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