＜記入例＞ 東 京 江 戸 Ｄ区分 合意書に押印した 印と同じ印 実績報告内容確認書 交付申請書別紙の団体一覧に記載 したすべての連携実施団体の代表 平成 者の私印 東京都知事 平成 年 月 日 日付は記入しない 殿 月 年 申請書と同じ印 日付で提出した地域の底力再生事業助成実績報告書の内容について、実施内 容と相違ないこと確認します。 交付申請書に記載した 申請代表団体 住所 東京都○○区△△1-2-3 団体名 東京一丁目町会 代表者役職・氏名（自署） 会長 東京 太郎 団体 東 印 京 連携先団体 交付申請書に 押印した印と 団体名 東京 NPO 団体名 同じ印 江 代表者役職・氏名（自署） 代表 江戸次郎 代表者役職・氏名（自署） 戸 印 団体名 印 団体名 合意書に押印した 印と同じ印 代表者役職・氏名（自署） 代表者役職・氏名（自署） 印 団体名 交付申請書に記載した全ての連携実施団体の団体 印 団体名 名・代表者役職を記入し、代表者氏名を自署（本 人手書き） ・押印 代表者役職・氏名（自署） 代表者役職・氏名（自署） 印 印 団体名 団体名 代表者役職・氏名（自署） 代表者役職・氏名（自署） 印 印 団体名 団体名 代表者役職・氏名（自署） 代表者役職・氏名（自署） 印 印
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