投票用紙等の請求書兼宣誓書 生年月日 明 大 昭 ・ 平 フリガナ 氏 名 ・ 生 〒 現 住 所 選挙人名簿に記載 されている住所 〒 ※現住所と異なる場合のみ記載すること 連絡先電話番号 （ ） 私は、平成２７年４月１２日執行 千葉県議会議員選挙 の当日、次の事由に該当する見込な ので、以下の記載が真実であることを誓い、併せて投票用紙等の交付を請求します。 平成２７年 月 日 我孫子市選挙管理委員会委員長 様 不在者投票事由（次の１，２，３，５のいずれかに○を付してください。） １ ２ 仕事等に よる場合 右のアからオのいずれかに ○を付してください。 オの場合は用務を具体的に 記載してください。 旅行等に よる場合 右のア又はイのいずれかに ○を付してください。 イの場合は外出・旅行・滞在 する地名・場所を具体的に記 載してください。 １以外の用事又は事故のため、 ア． 市区町村以外 イ．本市区町村内の（ に外出・旅行・滞在 右のア又はイのいずれかに ○を付してください。 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行 困難 イ．刑事施設等に収容 ※ ３ 病気等に よる場合 ５ 住所移転 による 場 合 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ ） に従事 ） 住所移転のため、本市以外に居住 ※ 不在者投票事由２については、選挙人名簿に記載されている住所の属する投票区の区域外に 外出・旅行・滞在することを要します。 投票区 投票用紙等送付先（方書、部屋番号等まで記入） 〒 名簿の表示 不在者投票 カードＢへ の記載 「 記 載 例 」 本人の生年月日を和暦 で記入してください。 投票用紙等の請求書兼宣誓書 フリガナ 氏 現 アビコ タロウ 我孫子 名 太郎 （必ず自書してください。 ） 住 所 選挙人名簿に記載 されている住所 〒 生年月日 明 大 昭 ６０・ 平 １・ １生 ２７０－１１９２ （我孫子市の住所を記入） 我孫子市我孫子１８５８ 〒 連絡先電話番号 ※現住所と異なる場合のみ記載すること ０８０（１２３４）○○○○ 私は、平成２７年４月１２日執行 千葉県議会議員選挙 の当日、次の事由に該当する見込な ので、以下の記載が真実であることを誓い、併せて投票用紙等の交付を請求します。 連絡が必ず取れる電話番号をご記 入ください。携帯電話及び勤務先 平成２７年 月 日 等でも可 我孫子市選挙管理委員会委員長 様 不在者投票事由（次の１，２，３，５のいずれかに○を付してください。） １ ２ 仕事等に よる場合 右のアからオのいずれかに ○を付してください。 オの場合は用務を具体的に 記載してください。 旅行等に よる場合 右のア又はイのいずれかに ○を付してください。 イの場合は外出・旅行・滞在 する地名・場所を具体的に記 載してください。 １以外の用事又は事故のため、 ア． 市区町村以外 イ．本市区町村内の（ に外出・旅行・滞在 右のア又はイのいずれかに ○を付してください。 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行 困難 イ．刑事施設等に収容 ※ ３ 病気等に よる場合 ５ 住所移転 による 場 合 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ ） に従事 ） 住所移転のため、本市以外に居住 投票用紙等は選挙管理委員会から直接簡易 ※不在者投票事由２については、選挙人名簿に記載されている住所の属する投票区の区域外に外 書留（対面でお届けする郵便）でお送りし 出・旅行・滞在することを要します。 ますので、必ず受領できる住所をご記入く 投票区 ださい。 投票用紙等送付先（方書、部屋番号等まで記入） （勤務先等でも可また、届け先の氏が違う 名簿の表示 場合は○○様方をご記入ください） 〒 不在者投票 カードＢへの 記載
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