2015 年度 愛知淑徳大学 教員免許状更新講習受講申込書 １ 楷書で正しく記入してください。 ２ 連絡先住所は郵便物が届くように正確に記入してください。 ふりがな 氏 生年 月日 名 （〒 － 連絡先 月 日 市 町村 － － （携帯） 学校名 － － 該当職を○で囲んでください。 職名 現在の担当教科 ※全教科担当の小学校教員は 全科と記入※ 教諭 勤 務 校 常勤講師 連絡先ＴＥＬ ※緊急の場合、勤務校へ連絡させていただきます 出身大学 年 平成 ） 都道 府県 （ＴＥＬ） 昭和 ・ 非常勤講師 その他（ 愛知淑徳大学 ・ 愛知淑徳短期大学 ・ その他 ） 講習修了確認期限 平成 年 月 日 ■ 所持する免許状について記入してください。（該当するものに○をつけてください） 教科（特別支援領域） 免許状の種類 幼稚園教諭（普通） 小学校教諭 （普通・特別） 中学校教諭 （普通・特別） ※ 該当する教科がない場合はその他の欄にご記入ください。 専修・一種・二種 専修・一種・二種 専修・一種・二種 高等学校教諭 （普通・特別） 専修・一種 特別支援学校教諭 （普通） 専修・一種・二種 （特別のみ） 国語、社会、算数、理科、生活、音楽、図画工作、家庭、体育 国語、社会、数学、理科、音楽、美術、保健体育、保健、技術、家庭、職業、 外国語（英語）、その他（ ） 国語、地理歴史、公民、数学、理科、音楽、美術、書道、保健体育、保健、 家庭、情報、農業、工業、商業、福祉、外国語（英語）、 その他（ ） 視覚障害者、聴覚障害者、知的障害者、肢体不自由者、病弱者 その他の免許を所有している場合は( )に記入（ ） ■ 受講対象者の区分について記入してください。（該当するものに○をつけてください） ※受講決定後、学校長等より受講対象者であることの証明（様式あり）を受け、本学に提出いただくことになります※ 回答欄 講 習 対 象 者 の 区 分 ① 幼稚園・小学校・中学校・高等学校・中等教育学校・特別支援学校に勤務している者 ② 教員採用内定者・教員として任命又は雇用される(見込みのある)者 ③ 教員勤務経験者（過去の勤務校に受講対象者であることの証明可否を確認してからお申込みください） ④ その他（ ） ■ 受講希望講習の申込み欄に○を記入してください。 申込み欄 講 習 対 象 領域（開講時間） 開講場所 中学校・高等学校教諭対象 必修領域（12時間） 星が丘キャンパス 国語科教諭（中・高）対象 選択領域（18時間） 星が丘キャンパス 英語科教諭（中・高）対象 選択領域（18時間） 星が丘キャンパス 社会・地理歴史・公民科教諭（中・高）対象 選択領域（18時間） 星が丘キャンパス
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